Ataque cerebral: estudian nuevas estrategias para la rehabilitación

En el nuevo escenario epidemiológico, el ataque cerebrovascular (ACV) o stroke es un cuadro en alza. Es más: estudios internacionales sugieren que no sólo crece al ritmo de la expectativa de vida, sino que se presenta con mayor frecuencia a edades más tempranas. Un trabajo que acaba de publicarse en The Lancet muestra que de los 15,9 millones de ACV que hay anualmente en el mundo, uno de cada tres se da en menores de 64 años. Unos 83.000 ocurren en menores de 20.

La buena noticia es que, del 80% que se producen por un coágulo que interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro (los llamados "isquémicos", para los que se cuenta con un fármaco antitrombolítico capaz de restituir la oxigenación del tejido neuronal), alrededor del 75% de los pacientes sobreviven, aunque con secuelas de distinto grado.

Este panorama explica la creciente urgencia por mejorar los tratamientos de neurorrehabilitación. La estimulación transcraneal con electricidad o magnetismo y la toxina botulínica guiada por ecografía son dos de las nuevas técnicas que se ensayan en Europa y Estados Unidos, y que pronto se aplicarán en el país.

"Científicos en Europa y los Estados Unidos están estudiando nuevas técnicas que prometen acelerar la capacidad de aprendizaje y mejorar el desempeño funcional en diferentes actividades cognitivas y motoras después de haber padecido uno de estos eventos vasculares", afirma el doctor Máximo Zimerman, investigador argentino que trabaja en el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Hamburgo, Alemania, considerado el más moderno de Europa.

Zimerman es uno de los pioneros en estimulación magnética transcraneal (utilizar pequeñas dosis de corriente y/o estímulos magnéticos en regiones específicas del cerebro), la aplicación de toxina botulínica guiada por ecografía y el uso de bioprótesis, estrategias de neurorrehabilitación que ya se ensayan en el hemisferio norte y que él comenzará a aplicar el año próximo en el país.

Hoy, Zimerman y sus colegas Pablo Celnik, de la Universidad Johns Hopkins, Estados Unidos; Cathy Stinear, de la Universidad de Auckland, Nueva Zelanda; Chris Rorden, de la Universidad de Carolina del Sur; John Whyte, del Instituto de Investigación en la Rehabilitación Moss, de Estados Unidos; Andreas Luft, de la Universidad de Zurich, Alemania; Michel Makley, de la Universidad de Maryland, Estados Unidos; Friedhelm Hummel, de la Universidad de Hamburgo, Alemania, y Facundo Manes, del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco), de Buenos Aires, discutirán sobre los últimos conocimientos en la materia durante el Simposio Internacional de Neurociencias de la Fundación Ineco.

"Esta nueva área de la neurología comenzó a desarrollarse a medida que se fueron comprendiendo los mecanismos de la «neuroplasticidad», que le permiten al cerebro transformarse a sí mismo -cuenta Zimerman-. Estudia los cambios estructurales y funcionales que sobrevienen a causa de diferentes lesiones cerebrales, y ensaya técnicas modernas de neuroimágenes, como la resonancia magnética funcional y el análisis de conectividad basado en electroencefalografía, que permiten identificar las diferentes regiones cerebrales involucradas en el proceso de recuperación funcional. Luego, analiza cómo incrementar o suprimir la actividad en esas regiones para potenciar el proceso de recuperación neurológica."

Así como hay una ventana de oportunidad de alrededor de cuatro horas desde que se desencadena el ataque cerebral para intervenir, y reducir o evitar secuelas, hoy se piensa que también la hay para aprovechar al máximo la capacidad de las neuronas para recuperarse del daño. Distintas investigaciones indican que existe un lapso de «hiperplasticidad», semejante a la que poseen los chicos, inmediatamente posterior al ACV que podría rondar los tres meses.

"Desde hace unas décadas, diversos estudios mostraron que el cerebro y el sistema nervioso cambian constantemente a lo largo del desarrollo, con el envejecimiento, con las experiencias y con las injurias o daños -explica Celnik, organizador del simposio-. Esto llevó a pensar que puede recuperarse. Por su frecuencia, uno de los temas más estudiadas es el ACV. La idea es desarrollar tecnologías que puedan fortalecer los procesos normales del cerebro y mejorar la recuperación."

Hoy se piensa que, tras un evento cerebrovascular, el mismo día o en cuanto el paciente esté en condiciones de interactuar hay que comenzar a realizar maniobras que pueden cambiar la evolución de las secuelas.

"Ya no se habla de neurorrehabilitadores o neurólogos exclusivos -explica Zimerman-. Vemos al paciente cada uno desde su óptica y con un rol definido, pero lo tratamos entre todos. Iniciamos el esquema de rehabilitación desde que empieza a administrársele la medicación trombolítica."

El 75% de todas las lesiones causadas por un ACV son del tipo sensomotor; en el 20%, también está afectado el lenguaje, y en alrededor del 5%, hay déficits en la capacidad atencional.

Hay diversos tests que pueden ofrecer indicios de la capacidad de recuperación del paciente. "Uno de los que estamos desarrollando es estimular magnéticamente el hemisferio afectado y medir la señal en el músculo contralateral [de la otra mitad del cuerpo] para tener una idea indirecta de cómo reacciona el centro cerebral que gobierna los movimientos voluntarios, la corteza motora primaria -dice Zimerman-. Si esa región está afectada, existen áreas en la periferia que pueden llegar a tomar el control. Pero lo más interesante es que existen zonas que pueden competir con ese proceso de recuperación, o sea que tienen una función «maladaptativa»; es decir, exhiben una plasticidad «mala» y ejercen un efecto inhibitorio sobre la corteza motora afectada."

En la estimulación magnética transcraneana (una estrategia que está aprobada desde 2008 por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos para el tratamiento de la depresión, aunque se vio que en esta dolencia hay un 40% de pacientes que no responden), "se emplea una bobina que aplica una corriente magnética en ciertas áreas y puede regularlas, estimularlas o inhibirlas -detalla el especialista-. Se vio que aumenta la excitabilidad y contribuye a la recuperación cerebral. Junto con actividades específicas, tiene un efecto aditivo; es decir que puede generar un beneficio extra."

Sin embargo, advierte, hay que ser muy cautos y dominar bien la técnica, porque tiene ciertos efectos adversos, como aumentar el riesgo de crisis epilépticas, de acuerdo con la frecuencia y la intensidad de la estimulación.

Otra estrategia es la estimulación cerebral con corriente directa, que consiste en colocar dos electrodos sobre la superficie del cráneo. "De acuerdo con la localización, podemos generar una onda de activación de un electrodo al otro, equivalente a una batería de nueve voltios -cuenta-. El paciente sólo advierte un cosquilleo. Si durante una secuencia de ejercicios estimulamos el cerebro, observamos que aumenta la exactitud del movimiento y disminuye el tiempo de realización. En Hamburgo pudimos mostrar que incluso a las 24 horas de realizar esta intervención se mantenía la diferencia comparada con placebo. Acabamos de iniciar una prueba multicéntrica, la más importante que se está haciendo en neuroestimulación en Europa, que abarca cinco países (Austria, Alemania, Suiza, Italia y Francia). El aumento de la excitabilidad cerebral perdura 90 minutos. Estamos viendo que si se mantienen los efectos funcionales pueden verificarse hasta un año más tarde."

"Aunque muchas veces se accede a estas intervenciones más allá de los tres meses -agrega Celnik-, hay indicios de que los cambios cerebrales continúan. Al principio, la recuperación espontánea está dada por la expresión de ciertos genes que producen neurotransmisores y factores neurotróficos favorables a la plasticidad. Más tarde se van frenando y uno va teniendo la plasticidad normal del adulto."

Chris Rorden trabaja en la rehabilitación de la afasia (problemas para producir el lenguaje).

"El cerebro tiene capacidades de recuperación como las que pone en marcha cuando uno se cae y se lastima -dice-. Queremos ver si podemos desbloquearlas."

Y concluye Celnik: "Hay que ser cautos, pero las evidencias son positivas y todo indica que en los próximos años todo esto se podrá aplicar en forma masiva en la clínica cotidiana.La mayoría de los pacientes que padecieron un ACV recuperan una buena cantidad de función, aunque no siempre a los niveles previos al trastorno. El panorama es promisorio".