Hepatitis C: nuevos remedios revolucionarán su tratamiento

Que en menos de una generación se descubran el agente causal de una enfermedad y los fármacos capaces de erradicarlo es un hecho verdaderamente extraordinario. Los hepatólogos tendrán ese privilegio con la hepatitis C, una infección que padecen cientos de miles de argentinos, la mayoría sin saberlo hasta que la enfermedad está muy avanzada.

El virus que la causa fue identificado en 1989 y en enero llegarán al mercado europeo y norteamericano dos de una docena de antivirales que ya están "en la rampa de lanzamiento" y que prometen curar a entre el 90 y el 100% de los pacientes. Y un dato fundamental: la erradicación del virus se logrará con tratamientos cortos y sin efectos adversos.

"Debe ser el avance más importante [en la enfermedad] junto con el trasplante de hígado", comenta el doctor Federico Villamil, jefe de Trasplante Hepático del Hospital Británico y del Hospital El Cruce, de Florencio Varela, e integrante de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (Aaeeh).

La hepatitis C conduce a la cirrosis y al cáncer hepático, y es la primera causa de trasplante de hígado. Se calcula que en la Argentina afectaría a 600.000 personas (el 1,5% de la población), 240.000 de las cuales padecerían cuadros avanzados. Pero dado que tarda entre dos y tres décadas en manifestarse, los expertos estiman que este último número podría duplicarse para 2020.

La novedad que promete revolucionar la lucha contra este monumental problema de salud pública acaba de ser anunciada en Washington en la 64» Reunión Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, encuentro del que participaron varios especialistas argentinos y donde incluso hubo quienes plantearon la posibilidad de que estemos en la antesala del fin de esta epidemia silenciosa que reclama más víctimas que el VIH.

"El cambio de paradigma que viene nos permitirá adecuar los tratamientos para los seis genotipos de virus de la hepatitis C -subraya el doctor Marcelo Silva, jefe de Hepatología del Hospital Austral y también miembro de la Aaeeh-. Habrá terapias a medida para cada paciente, tengan enfermedad avanzada o precoz, y con un nivel de respuesta muy parejo. La tecnología está mostrando que supera a la ciencia ficción."

Asesino sigiloso

Después de su ingreso al organismo, principalmente por vía sanguínea (a través de transfusiones previas a 1992, cuando no se contaba con una prueba de detección, o por el uso de agujas contaminadas), el virus de la hepatitis C va dañando el hígado durante décadas sin dar señales hasta que el deterioro del órgano está muy avanzado.

"La magnitud del problema es enorme -dice Silva-. Es una enfermedad silenciosa, que tarda veinte o treinta años en dar síntomas. [Por los contagios anteriores a la identificación del virus] estamos viendo una explosión de pacientes que requieren trasplante."

A diferencia de lo que ocurre con las hepatitis A y B, para las que existe vacuna incluida en el calendario nacional, para la hepatitis C hasta ahora los médicos disponían de una terapia triple que fue ganando en eficacia durante la última década, pero que tenían efectos adversos frecuentemente difíciles de sobrellevar.

"Primero se comenzó a usar interferón [inyectable] tres veces por semana; después, ribavirina; después, interferón pegilado una sola inyección por semana; después interferón más ribavirina -detalla Villamil-. Hace un año llegó una nueva generación de drogas que agregó el telaprevir y el boceprevir. Hoy tenemos una triple terapia sobre la base de interferón y ribavirina más alguna de estas drogas, que permitió llevar la tasa de curación del 40 al 70%, pero con una toxicidad importante, porque si bien aumenta la efectividad también lo hacen los efectos colaterales."

Entre ellos figuran síntomas de cuadro gripal, anemia, caída del cabello, pérdida de peso, hipotiroidismo, erupciones y trastornos neuropsiquiátricos (como cambios de carácter, depresión e ideación suicida).

Y habrá que soportarlos entre 24 semanas y un año, que es el lapso necesario para alcanzar la "respuesta viral sostenida"; es decir, que no haya presencia detectable del virus en la sangre después de seis meses.

"Hasta ahora nos guiábamos por el concepto de «respuesta guiada por el tratamiento»: uno da las drogas y, si el virus desaparece rápidamente, puede acortar la terapia -explica Villamil-. Pero los pacientes tenían que tomar hasta 20 comprimidos por día y ser muy estrictos en los horarios. Cada ocho horas tenían que comer una bocha de helado o un paquete de papas fritas, porque algunos de los fármacos se absorben mejor comiendo grasas... A pesar de todo, el 90% de los enfermos completan el tratamiento, pero al terminarlo se alegran mucho."

En contraste, los nuevos fármacos, que inhiben enzimas que el virus utiliza para replicarse (igual que las drogas contra el VIH), son orales (pastillas) y pueden combinarse para evitar la resistencia.

Si no hay presencia detectable del microorganismo después de 12 semanas de tratamiento, se considera que el paciente está curado.

"En enero de 2014 salen dos drogas, aunque hay una docena de moléculas en distintas etapas de desarrollo -cuenta Villamil-. En el primer semestre ya habrá tres, extremadamente potentes, disponibles en el hemisferio norte. Entre las ventajas para tener en cuenta, figura que podrá tomarse un solo comprimido por día. Al principio, deberán ser usadas con interferón y ribavirina, pero sabemos que en el curso de un año podremos prescindir del interferón. Es de esperar que en los próximos dos o tres años se puedan incluir varias drogas en una misma pastilla para «pegarle» al virus por todos lados."

"Vamos a pasar a tratamientos combinados con distintas familias de drogas orales -agrega Silva-. Esto nos permitirá adecuar tratamientos para todos los genotipos del virus de la hepatitis C. Los médicos vamos a poder adecuar el tratamiento a cada paciente y combinar un conjunto de altísima eficacia, un «seleccionado» integrado por Messi, Higuaín..."

La primera de estas nuevas drogas será el sofosbuvir (cuya aprobación por la FDA se espera para el 8 de diciembre), una molécula que se integra en la cadena de ARN del virus e impide su reproducción. Tendrá la indicación de ser utilizada sólo durante doce semanas. Junto con simeprevir, que también será aprobada dentro de poco, prometen una combinación extremadamente efectiva.

La gran limitación, de aquí en más, no estará en los fármacos o en el conocimiento de la patogenia, sino en el acceso. Curar a un solo paciente podría costar entre 50.000 y 100.000 dólares. El tratamiento actual de la hepatitis C, con la terapia triple, asciende a unos 200.000 pesos.

Responsabilidad social

"Hay que hacer una jugada de responsabilidad social -subraya Silva-. Si en la Argentina un trasplante de hígado sale 35.000 dólares..."

"Si uno puede curar a los pacientes antes de que lleguen a la cirrosis, los nuevos tratamientos son costo-efectivos, porque curan -coincide Villamil-. En oncología hay fármacos de muy alto costo, pero que no curan."

Según el especialista, en este caso será particularmente importante saber utilizar los nuevos recursos con racionalidad.

"Las hepatitis virales no son sólo infecciones, sino enfermedades del hígado -agrega-. Esto requiere estudiar bien a cada individuo, estadificarlo. La historia natural de esta patología es fascinante. De cuatro personas que contraen el virus, una se cura espontáneamente, otras evolucionan hacia la cronicidad, algunas tienen una enfermedad extremadamente leve y no progresiva, y hay un 20 o 30% que hacen cirrosis a los 20 o 30 años. El problema es que no se sabe quién evolucionará de una u otra forma. Hoy se privilegia a los que tienen un cuadro más serio. El dilema que se plantea de aquí en más es que, si se puede curar sin efectos adversos, debería ser posible tratar a todos. La Aaeeh hará un consenso y veremos qué decisiones se toman. La buena noticia es que casi todos podrán curarse."

La Aaeeh recomienda a todas las personas mayores de 35 años hacerse al menos una vez en la vida un análisis de sangre para determinar si tienen anticuerpos antihepatitis C.

Si los resultados son positivos, el médico debería solicitar estudios adicionales para analizar el grado de daño, si lo hubiere, que registra el hígado. Entre ellos están el hepatograma, el fibroscan (o elastografía, que mide la velocidad de propagación de ondas elásticas a través del hígado y sirve para evaluar el grado de fibrosis hepática de forma no invasiva) y eventualmente una biopsia hepática.

Medicina Interna

La hepatitis C fue uno de los temas que se discutieron en el Congreso Internacional de Medicina Interna que acaba de finalizar en esta ciudad.

Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, el mayor evento de la especialidad tuvo entre sus autoridades a los doctores Manuel Klein y Miguel Ángel Falasco como presidentes del comité ejecutivo, y a Luis Cámera y Roberto Reussi como presidentes del Comité Científico.