Conrado Estol: los medicamentos para bajar de peso, ¿son una moda pasajera o un cambio de paradigma?

Desde el Renacimiento hasta principios del siglo XX, la obesidad fue considerada un signo de belleza, fertilidad, prosperidad y salud. Se asociaba con el poder en los hombres, como lo reflejan pinturas, estatuas y fotos que mostraban reyes y otros líderes de gran porte. Las obras del impresionismo europeo mostraban mujeres con exceso de peso, reforzando esta creencia. Incluso a principios del siglo XX, en las primeras películas, las actrices con mayor peso eran consideradas más sensuales. Esta percepción era especialmente notable en la Polinesia, que aún hoy ostenta el triste récord del mayor peso promedio en el mundo. Este fenómeno se comprende en un contexto histórico donde las hambrunas afectaban a la mayor parte de la población y era solo potestad de los ricos permitirse comer en exceso. La Revolución Industrial democratizó el acceso a los alimentos y aumentó su producción, y luego de unos años también influyó en la reducción de la actividad física con la aparición del transporte público y el automóvil.

A mediados del siglo XX comenzó una tendencia opuesta y se revisó la mirada positiva del sobrepeso. A pesar de esto, la abundancia en la cantidad y tipos de alimentos, un más fácil acceso a ellos y una mayor disminución de la actividad física después de la década del 50 han contribuido al aumento de la obesidad en la población mundial. Sin embargo, solo recientemente se ha reconocido a la obesidad como una enfermedad crónica, y la actual epidemia de obesidad se considera una crisis de salud pública, ya que el exceso de peso no es un tema de estética, sino que es una de las principales causas de enfermedades crónicas y muerte en el planeta.

¿Cuál es la causa de la obesidad?

Los fabricantes de ilusiones prometen dietas variopintas para bajar de peso, pero la realidad es que más del 80% de las personas que pierden una gran cantidad de peso mediante una inhumana restricción de calorías recuperan su peso original o incluso más en los siguientes dos años. Esto responde a los complejos mecanismos de la obesidad, que van más allá del simple balance energético. La alimentación inadecuada -especialmente cierto tipo de hidratos de carbono refinados y procesados-, factores genéticos y un mal estilo de vida llevan a que lo ingerido se deposite como grasa y por esto haya ausencia de “combustibles” -glucosa y lípidos-. Esta deficiencia de compuestos energéticos por un lado causa hambre y por otro disminuye la energía necesaria para hacer actividad física lo que en ambos escenarios contribuye a una mayor acumulación de grasa y desarrollo de obesidad.

En un estudio se evaluó si existía un componente de propagación entre personas que contribuyera a la epidemia de obesidad. Para esto se evaluaron durante 30 años a 12.000 personas que eran parte de un grupo social muy integrado en la ciudad de Framingham en los EE.UU. Se detectaron grupos de obesos claramente definidos pero que no respondían a la agrupación selectiva de personas obesas. La probabilidad de ser obeso para un individuo aumentaba 57% cuando un amigo personal se hacía obeso. Si esta situación ocurría entre hermanos, la probabilidad de ser obeso aumentaba 40%. Y en el caso de parejas, cuando uno se hacía obeso, la probabilidad de serlo para el otro aumentaba 37%.

¿Es la obesidad un problema de salud?

Para definir exceso de peso se usa el concepto de índice de masa corporal -IMC- que es un indicador de la cantidad de grasa corporal y de salud en la mayoría de los adultos. Se calcula dividiendo el peso por el cuadrado de la altura. Un IMC entre 18,5 y 25 es considerado peso normal; entre 25 y 30 sugiere exceso de peso, y un IMC mayor que 30 indica obesidad -por encima de 40 se considera obesidad severa-. El IMC no es un indicador perfecto ya que, por ejemplo, alguien que mida 1,93 metros y pese 118 kg tendrá un IMC de 32 que indica obesidad. Y esa es la descripción de Nick Bosa, el rápido jugador de fútbol norteamericano a quien nadie calificaría como obeso viendo su imagen de puro músculo -proteína- aparentemente sin un gramo de grasa.

Desde 1975, el número de personas obesas se ha triplicado en el mundo. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, hay más de 2.600 millones de personas con exceso de peso en el planeta. En los EE. UU., más del 40% de la población adulta es obesa, y en la Argentina aproximadamente 20 millones de personas tienen sobrepeso u obesidad. La proporción de jóvenes con obesidad se ha incrementado exponencialmente en años recientes con 22% de adolescentes de entre 12 y 19 años afectados en los EE.UU. La Academia Norteamericana de Pediatría ha sugerido que esa población también debe recibir tratamiento farmacológico cuando esté indicado. El aumento del perímetro abdominal -panza en lenguaje cotidiano- que es otra buena métrica de exceso de peso, es más frecuente en los hombres y este aumento de grasa localizada tiene un mayor impacto que la obesidad generalizada en el proceso inflamatorio que lleva a la enfermedad del organismo.

¿Qué daño causa la obesidad?

El exceso de grasa corporal desencadena una serie de procesos inflamatorios que comprometen el funcionamiento de todo el organismo. La acumulación de tejido adiposo estimula la expresión de genes inflamatorios lo que afecta la respuesta inmune del cuerpo y su capacidad para combatir infecciones. A su vez, estas alteraciones en el sistema inmune contribuyen a la obesidad. Por otro lado, la obesidad altera el metabolismo de la glucosa -hidratos de carbono- lo que conduce al desarrollo de diabetes, una enfermedad devastadora que afecta desde los ojos y el cerebro hasta, literalmente, los dedos de los pies, pudiendo incluso provocar su amputación. Los efectos de la obesidad y la diabetes en el sistema cardiovascular son igualmente alarmantes y son las principales causas de infarto cardíaco, accidente cerebrovascular y demencia. Además, el exceso de peso ejerce una presión adicional sobre los músculos y las articulaciones, aumentando el riesgo de cirugías como las de cadera, rodilla y hombro. La apnea del sueño, un trastorno común en personas obesas, no solo aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de alteraciones cognitivas, sino que también contribuye al aumento de peso debido a los múltiples despertares nocturnos que genera. Esto se debe a que la falta de sueño influye en la relación de grelina y leptina, hormonas que regulan el apetito y cuya alteración aumenta el hambre. Por último, el exceso de peso es un factor de riesgo para enfermedad hepática y para varios tipos de cáncer.

La evidencia actual sobre la obesidad muestra que este no es un problema de mala conducta alimentaria que es responsabilidad solamente de la voluntad y decisiones del paciente para combatir su exceso de peso. La comprensión de la obesidad ha evolucionado reconociéndola como una enfermedad crónica con tratamientos médicos específicos.

¿Piedra filosofal o cambio de paradigma?

Los nuevos medicamentos para tratar la obesidad, originalmente desarrollados para la diabetes, han demostrado una eficacia notable en la reducción del peso corporal. Estos medicamentos actúan de manera diferente a las tradicionales dietas y ejercicios, ofreciendo una alternativa para aquellos que luchan por perder peso. Por su efectividad la venta de estos medicamentos despegó vertiginosamente hasta el punto de que en 2023 en los EE.UU. tuvieron que retirar las promociones de la vía pública porque la producción no alcanzaba a la demanda.

Sin embargo, el alto costo de estos tratamientos plantea desafíos significativos en términos de acceso para la población general. Debido a que hay más de una docena de compañías farmacéuticas desarrollando este tipo de productos –con unas 70 drogas en estudio–, es que probablemente los costos se reduzcan significativamente con el tiempo brindando esperanza a millones de personas que luchan contra la obesidad. Se calcula que para 2035, el mercado de medicamentos para reducción del peso llegará a ser de 100 mil millones de dólares. A pesar de los obstáculos financieros, la inversión en estos medicamentos se considera costo-efectiva a largo plazo dada la carga económica ocasionada por la obesidad y sus complicaciones.

Los nuevos fármacos tienen como objetivo reducir la grasa corporal y mantener o aumentar la masa muscular actuando sobre los receptores y hormonas cerebrales que regulan el apetito y la ingesta de alimentos. Su mecanismo de acción causa un vaciamiento lento del estómago lo que hace que la persona sienta saciedad más rápidamente y deje de comer. Los notables resultados de estos tratamientos llevan a plantear interrogantes sobre su impacto en la industria alimentaria, ya que podrían cambiar la forma en que se comercializan los productos ultraprocesados, conocidos por su capacidad de generar adicción y atraer a los consumidores. Una verdadera amenaza para muchas empresas que solo en los EE.UU. generan un millón de millones de dólares anuales de ingresos.

¿Cuáles son estos nuevos medicamentos?

El Semaglutide, conocido como Ozempic y aprobado por la FDA en 2017 para tratar la diabetes, ha desencadenado una revolución en el tratamiento de la obesidad. Este medicamento actúa estimulando los receptores llamados GLP-1 y, como efecto colateral, provoca una significativa reducción de peso. Tanto es así que, en 2021, una versión de mayor dosis fue aprobada por la FDA bajo el nombre de Wegovy, específicamente para la reducción de peso. Disponible en tabletas orales –con requerimientos complejos para la toma– o inyecciones, este tratamiento puede lograr una reducción de hasta el 15% del peso corporal.

La producción de estas drogas por parte de la compañía danesa Novo Nordisk ha catapultado la economía de Dinamarca, generando ventas que alcanzaron los 15 mil millones de dólares en 2023. Este crecimiento económico ha impactado incluso en las políticas del Banco Central de Dinamarca, que ha mantenido las tasas de interés por debajo de lo esperado. Las ventas de Novo Nordisk han eclipsado incluso a otras empresas de ese país como Lego y el gigante de transportes Maersk. No es casualidad que Eli Lilly en los EE.UU. y Novo Nordisk en Europa, las dos principales productoras de medicamentos para reducción de peso, sean las compañías farmacéuticas con mayor valor en sus regiones.

En agosto de 2023, un estudio en 18.000 personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular reveló que Wegovy reducía en un 20% las muertes por infartos cardíacos, ACV, e insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos aportan clara evidencia de que estas drogas no solo logran objetivos estéticos, sino que tienen un impacto significativo en la salud cardiovascular.

Otras drogas como el Liraglutide, comercializado como Saxenda, y el Tirzepatide bajo los nombres comerciales de Mounjaro, aprobado para tratar diabetes y Zepbound para tratar la obesidad, también han demostrado ser efectivas en la reducción de peso. El Tirzepatide agrega un segundo mecanismo -además de estimular los receptores GLP-1- que favorece aún más la pérdida de peso que alcanza hasta el 26% en estudios clínicos.

A comienzos de 2024 un estudio publicado en la revista Hypertension reveló que el Tirzepatide lograba una reducción de la presión arterial de una magnitud similar al efecto observado con el uso de drogas anti hipertensivas. Debido a que la hipertensión tiene una relación causal con la ocurrencia de ataques cardíacos y ACV, el Tirzepatide reduciría también estos eventos.

Otro estudio publicado en 2023 mostró que la droga Retatutride -aún no aprobada-, que tiene un tercer mecanismo contra la obesidad sumado a los del Semaglutide y el Tirzepatide, causó una reducción de peso más significativa que las de sus competidores. Este medicamento agrega la ventaja de no disminuir la proporción de masa muscular en quienes lo reciben.

Como sucede con todos los medicamentos que controlan factores de riesgo como la hipertensión y el colesterol, los que reducen la obesidad seguramente tendrán que ser administrados de por vida. Un estudio con Tirzepatide publicado a fin de 2023 mostró que, en el seguimiento de un año, los pacientes que suspendieron el Tirzepatide tuvieron un aumento de peso significativo, fundamentalmente a expensas de más grasa, además de aumentar su colesterol, glucosa en sangre y presión arterial, mientras que los que continuaron el tratamiento, lograron reducir el peso aún más. Es decir, aunque llega un momento en que aún recibiendo el medicamento la persona no reduce más su peso, el efecto persiste ya que, si el tratamiento se suspende, la persona aumentará su peso. Obviamente, aún no hay suficiente experiencia sobre los efectos de estos medicamentos a largo plazo, pero es probable que se deban recibir en forma indefinida.

¿Es necesario mantener una alimentación adecuada y hacer ejercicio?

El estudio SURMOUNT-3 involucró 600 participantes que bajaron 5% su peso luego de seguir durante tres meses un programa de vida sana en el que hacían 2,5 horas de ejercicio por semana, una dieta con restricción calórica y sesiones frecuentes de terapia conductual. Luego de este período, la mitad recibió Tirzepatide para definir el efecto que tenía la medicación agregada al cambio de estilo de vida. Después de aproximadamente un año y medio, se observó que aquellos que recibieron Tirzepatide experimentaron una reducción de peso del 18%, en comparación con un aumento del 2,5% en aquellos que recibieron placebo. Otros estudios con estos medicamentos han confirmado que los pacientes disminuyen su peso aunque no realicen cambios en su estilo de vida.

Sin embargo, es importante interpretar estos resultados con precaución ya que sugieren que los nuevos medicamentos pueden ser suficientes para reducir el peso sin necesidad de realizar cambios en el ejercicio y la dieta. En primer lugar, el impacto de un estilo de vida sano es diferente cuando se sostiene en el tiempo que cuando se realiza unos pocos meses en personas que para participar en el estudio debían ser obesas, tener diabetes y alguna complicación más relacionada con la obesidad.

Más importante, el ejercicio se asocia con una reducción del riesgo de todas las demencias y de la enfermedad de Alzheimer en particular, debido a hormonas que se liberan con la actividad física y activan factores de crecimiento neuronal. El ejercicio tiene también un efecto positivo sobre la salud cardiovascular que es independiente de que pueda o no reducir el peso. En el caso de la nutrición, una persona puede tener un peso ideal y a la vez un grado severo de aterosclerosis en todas sus arterias debido a la ingesta de una dieta inadecuada. En resumen, si bien los medicamentos como Tirzepatide pueden ser una herramienta efectiva para la pérdida de peso, el ejercicio y una alimentación saludable siguen siendo componentes fundamentales para mantener una buena calidad de vida y prevenir enfermedades a largo plazo.

¿Tienen un lado oscuro estos medicamentos?

Todos los medicamentos, aún aquellos de venta libre, pueden tener efectos colaterales. En el caso de estos medicamentos para reducción de peso, varios estudios mostraron que quienes lo recibían perdían masa muscular además de grasa. Debido a que la masa muscular, a cualquier edad, es un predictor asociado con buena salud, esta desventaja ha sido reconocida por el mercado donde ya han aparecido programas de gimnasios y alimentos focalizados en recuperar masa muscular para quienes están medicados.

Durante 2024 Ely Lilly comenzará un estudio con el compuesto Azelaprag que imita la función que tiene la hormona apelina liberada durante y después de hacer ejercicio con el objetivo de generar masa muscular. El Azelaprag combinado con la medicación para reducir peso podría evitar la pérdida de músculo y aumentar la reducción de peso.

También se debe mencionar el Bimagrumab, que por ser un anticuerpo monoclonal tiene un mecanismo de acción diferente a todo el resto de estos medicamentos ya que bloquea los receptores que regulan la masa de músculo esquelético y la cantidad de grasa. Y al hacerlo, aumenta el volumen muscular.

Por todo esto es que las personas mayores de 65 años y las mujeres post menopáusicas deben encontrar la forma de conservar su masa muscular cuando reciben los nuevos tratamientos para reducción de peso. De otra forma, el efecto sobre los músculos puede hacerlos sentir débiles, con fatiga, favorecer la osteoporosis e incluso exponerlos a caídas y fracturas.

La forma efectiva de combatir la pérdida muscular es ingiriendo más proteína en la dieta habitual o con preparados específicos y haciendo ejercicios anaeróbicos de fuerza (con pesas o el propio peso corporal). Con solo un par de sesiones de pesas semanales, el consejo de un nutricionista y el uso de viandas con alto contenido proteico es posible compensar la pérdida potencial de masa muscular. Los resultados se pueden monitorear con la medición regular de la cantidad de proteína en el cuerpo.

Otros efectos colaterales que pueden ocurrir con estos tratamientos incluyen molestias abdominales con náuseas y vómitos, constipación o diarrea, fatiga, cefalea, disminución de la glucosa en sangre, pancreatitis y envejecimiento facial entre otros. Los estudios han mostrado que estos efectos colaterales son en su mayoría leves a moderados. Es oportuno recordar que, comparado con los hombres, las mujeres en general tienen dos veces mayor riesgo de tener efectos colaterales causados por la medicación que reciban. En su beneficio, las mujeres han mostrado una mayor pérdida de peso que los hombres en los estudios que evaluaron estos medicamentos. Estas medicaciones están siendo estudiadas por sus efectos positivos en otras situaciones tan disímiles como adicciones -alcohol y otras-, enfermedad hepática, enfermedades psiquiátricas e infertilidad.

La pregunta sobre cuánta pérdida de peso es suficiente toma especial relevancia en el contexto de estos medicamentos y el mensaje final es común a todos los tratamientos médicos. La indicación para recibir estas medicaciones la deben hacer los médicos nutricionistas, endocrinólogos, diabetólogos o especialistas en prevención, que son los expertos para lograr resultados óptimos cuando el diagnóstico es correcto y el tratamiento acertado. Y también son ellos los profesionales idóneos para decidir quiénes son las personas que cumplen los criterios para recibir medicamentos que tratan una enfermedad sin tener como objetivo la estética.

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