Coronavirus: ¿por qué la Argentina no hace tests masivos?

Hace unos días, Tedros Ghebreyesus, director general de la OMS , finalizó una de sus conferencias de prensa diarias con consejo a los países: "Testeen, testeen, testeen". También subrayó que hay que identificar a los pacientes asintomáticos. Esto, sumado a que Corea del Sur atribuye su éxito en el control de la epidemia a la multiplicación rápida de los análisis, planteó la pregunta de si en la Argentina se están haciendo los tests suficientes para dominar la situación y generó críticas al gobierno por falta de previsión.

Entre los que sostienen esta posición está Adolfo Rubinstein , exsecretario de gobierno de Salud. "Del testeo masivo a lo que estamos haciendo acá hay un mundo de diferencia –afirma–. Si testeáramos a todos, tendríamos una muestra muy representativa, pero eso no se puede hacer, salvo en pequeña escala, como ocurrió en alguna población de Italia de 3000 habitantes. Pero somos de los países que menos testeo tenemos en el mundo. Lo que se está viendo es insuficiente. Creo que no hubo previsión respecto del impacto que iba a tener la epidemia. Si vamos a salir de la cuarentena, tenemos que hacerlo bien, con medidas localizadas. Habrá que implementar decisiones muy particulares en las villas y los conurbanos, y para eso necesitamos subir rápidamente la cantidad de análisis".

Somos de los países que menos testeo tenemos en el mundo. Lo que se está viendo es insuficiente. Creo que no hubo previsión respecto del impacto que iba a tener la epidemia

Los propios funcionarios de Salud conceden que hay que aumentar el número de tests y para ello se está ampliando día a día la red de laboratorios capacitados que, indicaron, llegará hasta un máximo de 51. Hasta ahora, se calcula que se hicieron en el país más de 5000 tests (o algo más de 100 por millón de habitantes), pero no se cuenta con una cifra precisa porque, según explica Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología y asesor del Poder Ejecutivo para la pandemia, no todos los laboratorios (públicos y privados) informaban la totalidad de las determinaciones, tanto las positivas como las negativas. Solo ayer se publicó en el Boletín Oficial la disposición que incluye a la neumonía Covid-19 entre las enfermedades de notificación obligatoria, de modo que ahora todos los efectores de salud tienen que reportar los casos confirmados y descartados, y los resultados de todas las pruebas de laboratorio al Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SIISA).

Con esta cantidad, en el sitio de estadísticas globales ourworldindata.org, la Argentina está al nivel de Japón. Los que tienen mayor cantidad de tests por millón de habitantes son Noruega con casi 10.000 por millón de habitantes; Alemania con alrededor de 1400; el Reino Unido con aproximadamente 1000, y Suiza con alrededor de 700. Por debajo de nuestro país están Colombia, Brasil, India, Pakistán e Indonesia. El problema es que las cifras de tests por millón de habitantes en los distintos países no son comparables, porque se calculan sobre el número total de tests realizados desde que empezó la epidemia, y algunos países comenzaron mucho antes que otros. Los que comenzaron antes, lógicamente, tienen muchos más.

¿Cuál sería el número deseable de tests? Zulma Ortiz, ministra de Salud de la provincia de Buenos Aires durante el gobierno de María Eugenia Vidal, destaca que es muy difícil estimarlo, porque todo depende del escenario poblacional. "Si son pocos o muchos, depende. Poco o mucho no existe en epidemiología. Dentro de la vigilancia, el examen clínico se complementa con los análisis y todo eso tiene una lectura epidemiológica –explica–. Es necesario observar una racionalidad que apunte a un mejor proceso de toma de decisiones. Si la idea es testear para dejar tranquila a la población, es una cosa, que no está mal, pero hay que tener la capacidad. Pero si la idea es racionalizar los recursos de tal forma que sirvan para implementar políticas, planes y programas, es otra. Entre los dos extremos, hay una población de asintomáticos que, cuando hay circulación comunitaria, hace falta vigilar porque están más expuestos que los que estamos en cuarentena.¿En situación de aislamiento social obligatorio, para qué sirve hacer un test a una persona que no tiene nada? Aunque le dé positivo, no va a transmitir el virus. Antes de pensar en testeo generalizado, ¿a quiénes se debería testear que no se está haciendo? Hoy, prioritariamente a los equipos de salud y también a las personas que no pueden hacer aislamiento porque brindan servicios esenciales y pueden transmitirlo. Si no, estamos malgastando un recurso que después vamos a necesitar".

Si la idea es testear para dejar tranquila a la población, es una cosa, que no está mal, pero hay que tener la capacidad

La experiencia internacional demuestra que el testeo no es una estrategia suficiente para detener la propagación del coronavirus . "Testear mucho no disminuye mágicamente el contagio –explica Rodrigo Quiroga, investigador del Conicet y docente de la Universidad Nacional de Córdoba–. Debe ir acompañado de medidas de aislamiento social. Alemania es un caso ejemplar: testeó a muchísimas personas, incluso a asintomáticos. Sin embargo, no rastreó a contagiados, por razones éticas o legales. Al principio pareció funcionar, pero se van escapando casos que transmiten el virus. Hoy, Alemania tiene varios cientos de muertos, cuarentena parcial y cuarentena total en Bavaria desde el 20 de marzo. Hay otros ejemplos de países sin cuarentena y mucho testeo. Estados Unidos empezó lento con los tests, se puso rápidamente al día y hoy tiene un desastre. Con todo el cuidado que hay que tener al comparar países, Suecia y Australia realizaron ‘testeos masivos’ sin implementar cuarentenas, y están muchísimo peor que países como Dinamarca y Finlandia que las pusieron en práctica tempranamente".

Es decir, que si bien el testeo es importante para identificar portadores y rastrear contactos cercanos, no es determinante en la curva de la epidemia si no se complementa con las otras medidas de rastreo, aislamiento y cuarentena. "Obviamente sería ideal testear a todo el mundo, a varios miles por día, porque cuanto más se sabe quién es portador y quién no, más fácil es contener la diseminación y dirigir políticas de aislamiento –dice Ernesto Resnik, científico argentino residente en los Estados Unidos que dirige el desarrollo de anticuerpos monoclonales de una empresa biotecnológica global–. Pero no es fácil hacer tests masivos y nadie los está haciendo".

Testear mucho no disminuye mágicamente el contagio

Según el científico, cuando Corea tenía pocos casos hacía pocos tests. Por dos razones: porque no hacía falta testear a miles más, y porque los tests no estaban masivamente disponibles. Cuanto más casos tuvo, los aumentó. "Corea y sus tests masivos nunca alcanzaron a más del 0.4% de su población", dice Resnik.

Dos tipos de tests

Hay otra complejidad para tener en cuenta. Existen dos tipos de tests que no son intercambiables, sino complementarios. La técnica de referencia recomendada por la OMS por su nivel de confiabilidad es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Detecta algo así como la huella digital del virus en hisopados nasofaríngeos.

El segundo son los "tests rápidos", que detectan la presencia de anticuerpos. Investigadores argentinos encabezados por la viróloga Andrea Gamarnik, del Intituto Leloir, ya están trabajando en el desarrollo de estas pruebas serológicas y lograron purificar las proteínas del virus. Buscan anticuerpos específicos contra el coronavirus que desarrollan las personas infectadas. "Este test permite identificar a personas infectadas en el presente o en el pasado, ya que en las muestras de su suero perduran los anticuerpos específicos –explica Gamarnik–. Así, podemos saber qué personas fueron infectadas, tanto los sintomáticos como los asintomáticos. Tienen diversas aplicaciones: puede utilizarse para detectar infección, pero también para evaluar la evolución de la pandemia en el nivel poblacional. Dado que son ensayos rápidos y económicos, se pueden hacer muchos en poco tiempo. Por eso, son ideales para hacer estudios poblacionales. También permiten determinar si una persona tiene altos títulos de anticuerpos y eso puede ser útil para implementar terapias para aquellos que están cursando la enfermedad (con suero de convalecientes). De ninguna forma reemplazan a los tests de diagnósticos que se están usando en el sistema de salud, que son más sensibles".

Estos tests son muy útiles para determinar el nivel de inmunidad de una persona o población. Pero "Si la idea del testeo masivo es evitar la propagación del virus mediante la detección, los tests serológicos rápidos no sirven, porque no tenemos anticuerpos circulando hasta el séptimo o noveno día, cuando la mayoría ya tiene síntomas", afirma Quiroga.

Como dicen muchos, un número eficaz para seguir la pandemia es el de hospitalizados y el de muertos, que no se pueden esconder

Para el científico, tampoco sirve comparar número de tests por millón de habitantes; lo que importa es el número de tests en relación con los infectados reales. "Pongamos el ejemplo de un país con un millón de habitantes que realiza 5000 tests diarios –subraya–. ¿Es mucho o poco? Eso lo pondría entre los países con más tests del mundo, pero si hay 6000 infectados diarios, 5000 tests no sirven para nada. Y si hay 50 infectados diarios, no tiene sentido hacer 5000 tests… Lo complicado es que no conocemos el número real de infectados".

Para estar alertas al subtesteo, sugiere tres medidas de detección: el porcentaje de tests diarios que dan positivo, la edad promedio de los infectados versus la edad promedio de la población, y la estimación de infectados usando el número de fallecidos. Desde la OMS, Mike Ryan afirmó durante una de sus conferencias de prensa que ellos consideran "ideal" 10 tests por cada caso confirmado. "Grosso modo, si el porcentaje de tests positivos es consistentemente mayor a 25%, hay que sospechar subtesteo (en la Argentina ronda el 21%) –dice Quiroga–. Otro indicador sensible es la edad de la población de infectados: al subtestear se priorizan pacientes graves que en general son mayores, pero –aclara– este cálculo no es la ‘verdad revelada’, sino un estimativo".

Tanto Quiroga como Rifat Atun, experto mundial en sistemas sanitarios, aconsejan usar una medida que se llama CFR (case fatality ratio, algo así como la relación entre las muertes con el número de personas hospitalizadas), que debería rondar el 1,4%. "Creo que sirve bien para cualquier país no envejecido y cuyo sistema de salud no está saturado –dice Quiroga–. Este método es impreciso, sobre todo para países con pocos fallecidos, y/o en países donde los fallecidos se contabilicen distinto (como Alemania, que no informa muerte por coronavirus si el paciente tenía una enfermedad crónica)".

Y concluye Resnik: "Como dicen muchos, un número eficaz para seguir la pandemia es el de hospitalizados y el de muertos, que no se pueden esconder. Es justo reclamar que se haga todo lo posible. Lo que no es justo es reclamar lo que no se puede hacer".