Ética y Covid: debates para la medicina postpandemia

En agosto de 2020, el doctor Dominic Wilkinson, profesor de Ética Médica de la Universidad de Oxford afirmaba en un artículo publicado en la web de esa universidad que “por primera vez en mucho tiempo las consideraciones filosóficas se han convertido en materia de debate político y de conversación cotidiana”, al tiempo que preguntaba si era factible dar una respuesta radical al interrogante: “¿Alguien está haciendo lo correcto?”.Las decisiones que se toman a cada minuto en la pandemia apuntan a preservar la vida. ¿Pero cuál? “¿La de un enfermo de COVID, un paciente con cáncer, una persona que pierde su trabajo?”, pregunta Wilkinson.

Daniel Loewe, profesor de la Escuela de Gobierno de la Universidad Adolfo Ibánez de Chile y autor de Ética y coronavirus (Fondo de Cultura Económica) cuestiona también en su libro los modos irreflexivos vinculados con el precepto de preservar la vida. A fin de cuentas, escribe, “también la vida se ve amenazada por las medidas para lidiar con el coronavirus”.

En este tiempo convulsionado e interesante para las ciencias de la salud algunos dilemas éticos prometen echar anclas una vez que lo urgente nos ofrezca respiro. Son tiempos de medidas trágicas, dice Loewe, y “no se trata sólo de decisiones puramente técnicas ni de cuestiones éticas evidentes”.

Hay mucho que pensar y debatir sobre la vida extraordinaria a la que nos expuso un virus desconocido, en un contexto de desigualdad endémica y con una buena cantidad de liderazgos políticos cuestionados por falta de transparencia o de ejemplo. En la lista están desde la tensión entre lo público y lo privado hasta la equidad en el acceso a la salud o la manipulación de datos. Y todo ocurre, como dice el doctor Daniel Luna, jefe de Informática Médica del Hospital Italiano, “en un momento de ruptura del modelo paternalista en Medicina, con un paciente mucho más empoderado”.

De altruistas y pragmáticos

Tres grupos de dilemas éticos son los que Diana Cohen Agrest, doctora en Filosofía, magister en Bioética y premio Konex de Platino ordena al pensar la pandemia: “En primer lugar, la carrera por producir una vacuna fue un salto al vacío: dada la urgencia, no cumpliría con todas las fases de la investigación, con el consabido riesgo de saltear una etapa. Pero hubo talento, suerte y esfuerzo de coordinación internacional. Sin embargo, el fondo internacional COVAX que distribuiría vacunas en las regiones emergentes del globo no alcanzó a cubrir todo lo que se pensaba. Tras la propuesta de Joe Biden de eliminar las patentes de las farmacéuticas, que fracasó, se proveyó de vacunas gratuitamente. Este altruismo se explica por la sobreproducción de vacunas y porque, para erradicar el COVID 19, se debe alcanzar la inmunidad de rebaño a nivel global. Gracias a ese intento se está vacunando en la Argentina, donde la distribución fue lamentable. En un segundo nivel, el de la microasignación de recursos, los principales tópicos fueron la caótica asignación de las vacunas, la distribución de los respiradores, el ingreso a las unidades de terapia intensiva y la decisión de intubar a los pacientes por parte de profesionales con burn out, mal pagos y con un alto riesgo de contagio. En un tercer nivel, la muerte en soledad y la imposibilidad de despedirse de los seres queridos”.

Hay mucho que pensar y debatir sobre la vida extraordinaria a la que nos expuso un virus desconocido, en un contexto de desigualdad endémica y con una buena cantidad de liderazgos políticos cuestionados por falta de transparencia o de ejemplo.

La doctora Florencia Luna, investigadora principal del CONICET, directora del Programa de Bioética de FLACSO y ex presidenta de la International Association of Bioethics (IAB) celebra también el avance maratónico en el campo de la inmunización, y puntualiza que “cuando termine la urgencia nos debemos un debate y una modificación de la conducta de distribución de la vacuna. Ahora mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) está pidiendo que no se aplique la tercera dosis porque hay países que todavía no pudieron vacunar.” Coincide en que lo que falta discutir y mejorar es Covax: “Es prometedor, pero tenemos que debatir modificaciones para no volver a una historia recurrente: los países pobres reciben donaciones, los ricos compran muchas veces más de lo que necesitan y los países de ingresos medios son los que están en la peor situación”. En desacuerdo con la distribución proporcional que plantea el mecanismo, prefiere un criterio basado en la necesidad, tal como plantea en Un marco ético para la asignación mundial de vacunas, un trabajo publicado en la prestigiosa revista Science, del que es coautora junto con colegas de distintas partes del globo.

A pesar de los avances, la pandemia está lejos de terminar. ¿Cuánto durarán las próximas cuarentenas? ¿En base a qué criterios mantenemos encerrados a los ciudadanos?

“Como la pandemia empezó en Europa, en un principio tuvimos propuestas de salud pública ligadas a sociedades muy diferentes de la nuestra. En países de ingresos medios como la Argentina, donde la pobreza crece, la disyuntiva fue en muchos casos el virus…o morirse de hambre. Las cuarentenas son importantes pero tienen que ser establecidas de forma moderada”, dice Florencia Luna.

“Así como es éticamente valioso promover la salud y el bienestar de la ciudadanía, también lo es respetar los derechos fundamentales: la privacidad, la libertad de asociación y la libertad ambulatoria”, puntualiza Cohen Agrest. En ejemplos cotidianos: qué hacer frente al seguimiento y trazado de nuestros desplazamientos, definir si se permitirán o no las reuniones familiares, o hacer frente a la restricción de los traslados.

Decisiones apresuradas

A mediados del año último, con España atenta a la posibilidad de un segundo brote, el filósofo francés Éric Sadin, referente de la tecnocrítica, le dijo al diario El País de Madrid que la medicina no necesita sistemas superinteligentes. “Con esta pandemia hemos visto que más bien necesita camas, espacio y material”, resumió.

Si bien es discutible esa mirada, lo cierto es que las imágenes que desde la lombarda ciudad de Bérgamo conmovieron al mundo (y luego se extendieron a otros sitios) desnudaron las debilidades de los sistemas de salud. Desde entonces, el término triage (el sistema que permite definir, evaluar y gestionar el riesgo de un paciente que ingresa en una unidad de emergencia para establecer prioridades de atención) ocupan un espacio de privilegio entre las búsquedas de temas de bioética.

¿A quiénes atender primero y por qué? ¿Es posible salvar la vida de todos? ¿Son estos los interrogantes o debemos pensar otros?

“Muchas cuestiones antes discutidas en los libros de texto ahora están en juego en la práctica diaria, particularmente en la primera línea de la guerra contra COVID-19”, afirma el psiquiatra estadounidense Mark S. Komrad, MD, docente e instructor en The Johns Hopkins Hospital Baltimore, en La ética médica en tiempos de COVID, publicado en Current Psychiatry, donde se propone abrir el debate sobre la ética del triage.

Compara dos construcciones morales que sustentan la ética médica: la deontológica (regida por principios como la santidad de la vida, la regla de la justicia y el principio de autonomía, y que se aplica en un contexto de tratamiento de un paciente individual) y la utilitaria, no tan familiar para los médicos, que se centra en el bien común. Considera necesario incluir en la discusión esta segunda mirada para “calcular el mayor bien para el mayor número”, como un modo de sortear dilemas éticos.

¿A quiénes atender primero y por qué? ¿Es posible salvar la vida de todos? ¿Son estos los interrogantes o debemos pensar otros?

Un enfoque similar se puede leer en Más allá del triage individual, publicado en Health Care Analysis por científicos ingleses y australianos, que proponen fórmulas de triage regional que permitan abastecer a un mayor número de centros de salud en momentos críticos.

Al margen de esos momentos, el orden de las cosas es también neurálgico cuando se toman en cuenta otras enfermedades. ¿Las tasas de casos, hospitalizaciones y muertes por patologías no COVID no deberían ocuparnos tanto como las derivadas del nuevo virus? “El cambio de las instalaciones de atención hacia tratamientos COVID-19, y el tema de posponer la atención menos crítica y más “electiva”, crea una división basada también en el tipo de enfermedad. Se han dejado de tomar admisiones para otro tipo de casos -puntualiza el trabajo de Komrad-, como ocurrió con las unidades psiquiátricas, muchas de las cuales han tenido que disminuir su capacidad de camas para que todas las habitaciones sean privadas, y limitar así sus tratamientos habituales”.

Para Daniel Luna, “los verdaderos prejuicios del embargo de salud los vamos a ver en dos años. Quizá nos encontremos con un aumento de mortalidad por enfermedades prevenibles en los países que tuvieron cuarentenas prolongadas”. Es probable, agrega, “que a la Argentina los números no la favorezcan”.

Fantasmas orwellianos

Ya teníamos experiencia digital. “Lo que impulsó la pandemia, en todo caso, fue una evolución compulsiva de digitalización. Como ciudadanos tuvimos que buscar un canal para resolver cosas que antes eran presenciales (desde la banca hasta el comercio o la consulta médica). En el Hospital Italiano, por ejemplo, donde el proyecto de telemedicina lleva más de una década, hasta antes de la pandemia teníamos 500 consultas semanales, pero en 3 meses estábamos en 7500”, dice Daniel Luna. Codirector de la Maestría y la Residencia de Informática en Salud del Instituto Universitario de ese hospital, prepara por estos días la versión 2021 de las Jornadas de Informática en Salud (JIS), un evento de referencia en Argentina, que este año no podrá excluir a la pandemia de su temario.

En la Argentina, “el gran actor fue lo simple. No tuvimos un plan nacional digital, se hizo lo que se pudo. No estuvo mal considerando que nuestro sistema de salud es fragmentado, pero los países que tenemos que mirar como ejemplo son los que tienen una agenda de e-goverment. Tenemos que seguir discutiendo y avanzar en la digitalización de gobierno. Países como Estonia o Uruguay ya lo hicieron, son serios y están más adelantados”.

En el futuro de la Medicina, agrega, sin datos se podrá hacer muy poco. “Estará basada totalmente en algoritmos, que son mecanismos para reconocer patrones, como los de lesiones en una mamografía. Para que los algoritmos funcionen se necesitan datos (resultados de laboratorio, datos genómicos, señales fisiológicas). Quién va a ser el dueño del algoritmo, quién va a supervisar o certificar es lo que tenemos que discutir, pero la automatización va a llegar a todos”.

Es precisamente sobre los controles donde se alojan los principales temores. El genio de George Orwell ya lo dijo: “Todas las armas parecen injustas hasta que uno las adopta”. Nuevas apps, asistentes virtuales insistentes, pasaportes sanitarios, códigos QR…Magnificados por la crisis sanitaria, los requerimientos a la ciudadanía instalan la fantasía de una privacidad menos asequible.

“El Estado tiene que regular, y nada más que eso”, advierte Daniel Luna.

La idea de una historia clínica nacional por cada individuo, por ejemplo, es uno de los temas polémicos. “Es lógico que un gobierno identifique la información clínica relevante para la gestión sanitaria (como una enfermedad infectocontagiosa) pero el resto corresponde al ámbito privado del paciente. Privacidad, confidencialidad y seguridad son los tres pilares que un Estado sólo puede violar cuando existe daño a terceros”.

Por encima de las fronteras, otro punto de conflicto es la delgada línea entre los nacionalismos exacerbados y el derecho autónomo de los países a la hora de limitar el ingreso de extranjeros se ve cada vez más difuso. El certificado digital de vacunación (SVC, por sus siglas en inglés), que propone la OMS, será para muchos un pasaporte a la discriminación.

“Un pasaporte sanitario permite respetar la autarquía de cada país -dice Daniel Luna-. Lo que se puede discutir son los castigos, pero no la idea de que los no vacunados pongan en riesgo a otros”.

La tensión ya se observó internamente en Francia, con las restricciones impulsadas por Emmanuel Macron contra los que deciden no vacunarse, y que también se mencionaron oficialmente en la Argentina. “Estas restricciones hay que discutirlas cuando un país tiene al menos al 60% de su población con dos dosis. Sin disponibilidad de vacunas no se puede exigir lo mismo”, dice el médico.

Hasta dónde llegará “la intrusión gubernamental en nuestras vidas, escudada en estas circunstancias excepcionales” es algo que preocupa, dice Cohen Agrest. Y si esas normas se naturalizarán, poniendo en jaque lo que los humanos más anhelamos conservar: nuestras libertades.