El sistema de salud después de la pandemia

Este excepcional desafío que nos está planteando la pandemia de Covid-19 tendrá un sentido trascendente si, entre otras enseñanzas, revisamos nuestro sistema de salud para hacerlo más eficiente, universal y equitativo. El análisis debe hacerse en dos planos: la formación del recurso humano y la organización del sistema asistencial. Hay una serie de propuestas que desde hace años cuentan con amplio consenso, pero que han quedado postergadas por esa reincidencia que tenemos en atesorar proyectos inconclusos, sumada a nuestra vocación por emprender marchas y contramarchas sin fijar políticas de Estado que sean respetadas por las diferentes administraciones.

Todos estamos de acuerdo en que el problema de la Argentina no está en el número de médicos, sino en la extremadamente desigual distribución geográfica de los mismos. La Argentina cuenta con 172.000 médicos matriculados. Esto representa una de las cifras más elevadas en el mundo en relación con la población (3,96 médicos por cada 1000 habitantes), equivalente a las cifras de España, Suiza o Italia.

Existe consenso creciente en admitir la importancia de que la residencia médica sea obligatoria. Esto podría plantear, paralelamente, la posibilidad de acortar la duración de la carrera de grado. Todas las residencias médicas deberían ser carreras universitarias de especialización, articulando las universidades con los centros asistenciales debidamente acreditados y con las sociedades científicas de las diferentes especialidades. Se trata de una propuesta que quien suscribe difundió hace más de dos años ("El Control de calidad para los médicos; Clarín 20-12-2017 // "Título de médico y habilitación profesional" www.intramed.net, 23/01/2018).

La residencia médica es, indudablemente, el mejor sistema de formación profesional de posgrado. Actualmente el número de vacantes para ingresar a las residencias médicas es equivalente al número de egresados de la totalidad de las facultades de Medicina del país (el rango es de entre 5000 y 6000 por año). El egreso de esa residencia médica obligatoria debería incluir un examen único obligatorio (específico para cada especialidad), para la obtención de la certificación. Los resultados de esa evaluación permitirían "auditar" la calidad formativa de las residencias médicas (sumado esto al proceso de acreditación institucional previo).

El sistema de residencia médica obligatoria debería fijar cupos para cada especialidad de acuerdo con las necesidades del país. Esto permitiría una inversión formativa más eficiente, dada la existencia de especialidades críticas. Paradójicamente, si bien hay un número elevado de médicos, existen especialidades con déficit de profesionales: médicos generalistas, médicos especialistas en medicina familiar; intensivistas (especialistas en terapia intensiva); pediatras, neonatólogos y cirujanos pediátricos, entre otros. El caso de los intensivistas –como especialidad crítica– es paradigmático en estos tiempos de pandemia. El orden de mérito sería un excelente parámetro para asignar a cada egresado de las facultades de Medicina, la vacante a la residencia de acuerdo con las preferencias de especialidad manifestadas de antemano por cada aspirante. En caso de no calificar para ninguna de sus opciones personales, el aspirante deberá optar por alguna de las que el sistema le puede ofrecer ese año, en función repito, del orden de mérito. Esto permitiría que todos los aspirantes puedan ingresar a este excelente sistema formativo que, además, le ofrecería un empleo formal a todos los egresados de las facultades de Medicina, eliminando definitivamente el sistema de concurrencias ad honorem.

También se debería alentar la elección de especialidades críticas y la localización de médicos en áreas geográficas con un déficit de profesionales mediante incentivos económicos, habitacionales y de posibilidades de pasantías de perfeccionamiento y actualización periódicas en centros de mayor complejidad (sin lucro cesante para el profesional). Es imprescindible jerarquizar la profesión médica en cuanto a remuneración y condiciones de trabajo en los tres subsectores: público, obras sociales y privado. Este aspecto no admite dilaciones dado que posibilitaría reducir e idealmente eliminar la necesidad del pluriempleo y, como consecuencia, evitar el burnout laboral (síndrome de desgaste profesional). Las sociedades científicas y gremiales médicas tienen que focalizarse enfáticamente en este tema. Los aplausos en tiempo de pandemia deberían traducirse en otro tipo de reconocimiento.

Se debería disponer la obligatoriedad de la recertificación (renovación de la certificación profesional) cada 5 años, no con una finalidad punitiva sino para fomentar la educación médica continua ("control de calidad"). Es imprescindible otorgar a las sociedades médicas científicas conjuntamente con la universidades, un rol protagónico para interactuar con el Ministerio de Salud de la Nación, los ministerios de Salud provinciales y los colegios médicos de cada jurisdicción en todo lo vinculado a la acreditación de residencias médicas, fijar prioridades de formación profesional en cada área geográfica, acreditar y categorizar las instituciones asistenciales.

La utilización de las TIC (tecnologías de la información y comunicación) durante la pandemia experimentó un desarrollo y una expansión asombrosos. Manifestamos la importancia de la telemedicina como instrumento para superar barreras de todo tipo (con sus ventajas y limitaciones) en un artículo de La Nación a pocos días de iniciado el aislamiento social, preventivo y obligatorio. ("Telemedicina: una necesidad ante la pandemia", Borrone & Iglesias, 05-04-2020). Como todo instrumento encontrará finalmente su punto de equilibrio y sus escenarios apropiados. Ni tecnofobia ni tecnocracia. Pero no hay dudas que la virtualidad y la digitalización en la salud se han instalado definitivamente. El logro de un imprescindible marco normativo a nivel legislativo es inminente.

Otro aspecto esencial es fomentar la formación y la jerarquización del ejercicio profesional de la enfermería. Esta es otra de las "históricas" deudas pendientes. Finalmente, deseo enfatizar la necesidad impostergable de comenzar a transitar el camino hacia un sistema de salud universal, equitativo y de calidad armonizando los tres subsectores actualmente existentes: salud pública, obras sociales y sistema privado. Armonizar significa que podrían funcionar complementando recursos técnicos y profesionales. Esto redundaría en un gasto en salud más eficiente.

La Argentina tiene un generoso sistema de salud pública y un solidario sistema en las obras sociales. Paralelamente, las empresas de medicina privada y las instituciones asistenciales privadas han logrado un singular desarrollo. No se trata de lesionar intereses sectoriales ni derechos adquiridos de los afiliados, sino simplemente de lograr armonizar inteligentemente estos tres subsectores. Robert Shiller, premio Nobel de Economía 2013, plantea para la pospandemia de EE.UU. "un seguro de salud universal" ("How the Economy will look after the Coronavirus Pandemic"; foreignpolicy.com).

Una reflexión final con dos grandes interrogantes: ¿seremos capaces de aprovechar las enseñanzas que indudablemente dejará la pandemia de Covid-19 para lograr un sistema de salud equitativo, universal y eficiente o, por el contrario, seguiremos en eternos debates inconclusos de una Argentina que siempre pudo ser pero que no termina de ser?

Profesor adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Cátedra de Oftalmología. Doctor en Medicina (UBA)