Error del médico y seguridad del paciente

Un informe publicado en 1999 por el Comité de Calidad en Salud del Instituto de Medicina, creado por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, titulado “errar es humano” (“To Err is Human”) generó en su momento una verdadera conmoción tanto en la comunidad médica internacional como en toda la población. Básicamente, ese informe expresó que en los hospitales de EE.UU. se producían entre 44.000 y 98.000 muertes por año producto de un error y que una proporción muy importante eran errores evitables. Las cifras impactaron aún más porque reflejaban lo que estaba ocurriendo en un país con recursos humanos y técnicos de primer nivel.

Para poner en contexto esas cifras, ese informe nos estaba diciendo que el error era, en el mejor de los casos, la octava causa de muerte más frecuente en EE.UU., superando a las muertes por accidentes de tránsito o por cáncer de mama. El objetivo de este informe fue generar protocolos para mejorar la seguridad de los pacientes. Se consolidaba así el concepto de errores evitables en medicina.

En una investigación previa realizada en Harvard, al analizar las historias clínicas se encontró que el 58 % de los eventos adversos detectados habían sido consecuencia de errores prevenibles. (Brennan T y col N England J Med 1991,324:370-6). Dentro de estos errores están los adjudicables al sistema y no a una acción individual. Se abrió así un novedoso capítulo en el manejo del riesgo en las instituciones de salud, que podríamos encuadrar bajo el título de “cultura de la seguridad”. En nuestro medio, el recordado maestro doctor Alberto Agrest promovió en 2001 la creación de un Comité de Evaluación del Error Médico en el ámbito de la Academia Nacional de Medicina.

Recientemente se ha difundido en nuestro país un proyecto de ley que propone crear un tipo penal específico para los médicos, denominado “mala praxis médica”, elevando el monto de la pena respecto a la que rige actualmente. El proyecto incluye otros ítems, entre los cuales se propone la suspensión preventiva de la matrícula de los médicos imputados y la creación de un registro de médicos imputados. Otros aspectos que incorpora el proyecto están vinculados a la generalización del uso de historias clínicas digitalizadas y encriptadas y la asistencia económica para víctimas y familiares de casos de mala praxis. (La Nacion, 18/3/2021: “Ley Nicolás”).

Es importante aclarar que estamos hablando de presuntos delitos culposos (lesiones o muerte), es decir, en los cuales no hubo la intención de dañar. Estos tipos penales de lesiones u homicidio culposo obviamente ya se encuentran contemplados en el Código Penal vigente (art. 84 y 94 del CPN) en forma genérica y no específica para la profesión médica.

Si el objetivo central del citado proyecto es optimizar la seguridad de los pacientes (objetivo compartido y muy loable por cierto), no está en línea con las estrategias modernas de reducción del riesgo (“risk management”) y, por ende, carecería de “eficacia preventiva”.

No todo resultado negativo en medicina es producto de una “mala praxis”. El traslado de la doctrina de la defensa del consumidor al ámbito de la medicina conduce a expectativas ilógicas por parte del paciente, como la “garantía de un resultado”. La obligación de los médicos es de medios, no de resultados. Es decir, ofrecer al paciente la mejor práctica y los mejores medios posibles (según circunstancias de tiempo y lugar) para tratar su dolencia, pero nadie en un ciencia como la medicina puede garantizar resultados.

Básicamente, hay tres tipos de errores atribuibles a los médicos: 1) los errores de diagnóstico; 2) los errores en los procedimientos (ya sea en su elección o en la forma de ejecutarlos) y 3) los errores de comunicación (deber de información). Hay claramente errores inexcusables, pero también hay situaciones complejas ante las cuales pueden surgir dudas científicas razonables (por ejemplo, en el diagnóstico o en la estrategia terapéutica a seguir).

El médico que incurre en una violación a los deberes que le impone su responsabilidad profesional y genera un daño debe ser condenado sin lugar a dudas, ya sea en el fuero civil, penal o ambos. La impericia, la imprudencia, la negligencia y el incumplimiento del deber de información (consentimiento informado) no admiten ninguna tolerancia luego de ser demostrados en un debido proceso que incluya pericias médicas inobjetables. Esto está fuera de discusión. Pero el problema de la seguridad de los pacientes exige un análisis multifactorial. Los médicos se desempeñan, en muchos casos, en escenarios laborales adversos en múltiples aspectos. Factores como el agotamiento laboral (“burn out”) y la falta de recursos técnicos generan situaciones propicias para el error médico. El pluriempleo médico, con lo que esto implica, es otro condicionante. El sistema de salud expone muchas veces a los médicos a tomar decisiones en situaciones desfavorables, y esto ocurre tanto en el ámbito público como privado. La “cultura de la culpa”, con toda la carga emocional propia de una profesión a la que la inmensa mayoría de los médicos se dedica con abnegada vocación, debe dar paso a una “cultura de la seguridad de médicos y pacientes”. Se trata en definitiva de, además de condenar los casos que correspondan, aprender de los errores para generar hábitos y protocolos para que no se repitan los errores evitables.

Se comprende el efecto devastador que puede generar una actuación profesional violatoria de la conducta exigible, pero un hipotético tipo penal específico para la profesión médica y penas más rigurosas -tal como expresa el proyecto propuesto recientemente- no es una estrategia idónea para lograr una mayor seguridad para los pacientes y, por el contrario, puede generar indeseados efectos colaterales. La nueva norma agregaría, a las condiciones del ejercicio profesional médico previamente enumeradas, una presión subjetiva más ante la cual muchos médicos optarán por adoptar la expresión más extrema de la medicina defensiva a la que denomino “medicina evasiva”, es decir, evitar involucrarse profesionalmente con pacientes con un pronóstico reservado. Paralelamente, los médicos jóvenes se inclinarán por especialidades con menor exposición al riesgo de enfrentar importantes eventos adversos (esto agravará la situación ya existente de especialidades críticas por la falta de profesionales).

En conclusión, no debemos equivocar el camino que nos conduzca a que la relación médico-paciente se desarrolle en las mejores condiciones posibles para ambos protagonistas y lograr así el objetivo esencial de optimizar la seguridad de los pacientes. Más allá del profesionalismo técnico exigible al médico, no inhibamos ciertas virtudes propias del “·buen samaritano”, como la actitud de compromiso, empatía y contención que todos necesitamos percibir cuando estamos frente a un médico.

Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), doctor en Medicina (UBA). especialista en Medicina Legal