La silenciosa complicación de una enfermedad en ascenso por la que un 25% de los pacientes corre riesgo de amputación

La diabetes es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro país y va en ascenso. La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, de 2019, indicó que al menos cinco millones de personas viven con diabetes en la Argentina. La dificultad de controlar bien la glucemia (el “azúcar” en sangre) genera complicaciones: enfermedad cardíaca, ACV, pérdida de la visión, insuficiencia renal y neuropatía diabética, que es el daño en los nervios que dan sensibilidad, particularmente a las piernas y los pies.

Más de un millón de argentinos están expuestos a esta neuropatía que puede originar el llamado pie diabético, que es la primera causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores. Según D-Foot International, una ONG presente en la mayoría de los países, cada 20 segundos alguien en el mundo pierde una pierna a consecuencia de la diabetes.

“Se dañan los pequeños vasos que irrigan las terminaciones nerviosas del pie. Se pierde la sensibilidad, las personas se lastiman y no lo advierten. Se produce una úlcera que demora en cerrarse, se infecta y progresa a una lesión severa en poco tiempo. Cuando penetra en el hueso, compromete estructuras profundas y ahí aparece el riesgo de amputación. El 25% de las personas con diabetes puede tener una lesión de este tipo a lo largo de su vida, y hasta el 40% reincide”, explica Claudia Marcela Issa, coordinadora del Servicio de Diabetología del Sanatorio Güemes y directora de la carrera de Nutrición en la Facultad de Medicina de la UBA.

Una de las dificultades que conspiran contra la detección y el tratamiento de las úlceras en los pies de los pacientes diabéticos es que faltan consultorios especializados. “Es la última de las complicaciones de la enfermedad que se detecta, simplemente porque no se busca –puntualiza Issa–. Hicimos una encuesta: de cada diez personas con diabetes, solamente tres refirieron que los médicos les habían revisado los pies. Los tiempos de atención son cortos, y por eso desde el Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes [SAD] proponemos consultorios especializados”.

Consultas tardías

Daniel Braver afirma que el Servicio de Pie Diabético a su cargo en el Hospital de Clínicas “es el más completo que existe en la Argentina. Está formado por un coordinador, cirujanos vasculares, cirujanos traumatólogos, infectólogos, diabetólogos, dermatólogos, podólogos, enfermeros y algo muy importante para los pacientes si son amputados: un servicio que se encarga de equiparlos con prótesis y otros recursos para que puedan seguir caminando. El objetivo es evitar que queden librados a una silla de ruedas.”

Mabel Carrió es directora del Centro Municipal de Diabetes de Malvinas Argentinas, donde después de muchos años de intenso trabajo lograron instalar un consultorio especializado en pie diabético que tiene 10 camas para internación y recibe al menos 50 pacientes por día. “Hablamos de pie diabético cuando existe una lesión por debajo del tobillo –aclara la especialista, que dirige el Comité de Pie Diabético de la SAD–. En la gran mayoría de los casos, son pacientes con un mal control de la enfermedad, a veces durante años”.

Un concepto que Carrió enfatiza es el de foot attack o ataque de pie diabético. “Todo el mundo sabe que un ataque al corazón es una urgencia: el foot attack también lo es –afirma–. Si no se actúa rápido, la persona puede perder no solamente un pie o una pierna por debajo de la rodilla, sino también la vida. El ataque de pie diabético hay que atenderlo ya: no puede esperar”.

La diabetóloga dice que la mayoría de las veces los pacientes llegan porque se clavaron un tornillo, un clavo, una tapita de cerveza. “Tienen el pie hinchado, rojo, caliente. Cuando hay fiebre la decisión más acertada es internarlo. Hay que hacer una incisión, abrir ese pie, hacer una toilette quirúrgica, sacar toda la lesión y tratarlo con antibióticos endovenosos. Si el paciente se sigue en forma ambulatoria, debe recibir al menos dos tipos de antibióticos, y cada lesión tiene su tratamiento específico”.

Braver, que es uno de los encargados para América del Sur de D-Foot International y también integra el Comité de Pie Diabético de la SAD, explica que muchos pacientes tienen heridas en los pies pero siguen caminando igual “y llegan tarde al hospital, con un pie tan infectado que si van a una guardia donde no hay un equipo multidisciplinario de pie diabético el primer paso es la amputación. Todavía sigue habiendo muchas amputaciones mayores en el país, no sabemos cuántas”.

Dong Hoon Woo, jefe de la Sección Nutrición e integrante del Equipo de Pie Diabético del Hospital Italiano, detalla que actualmente se intenta hacer amputaciones menores; por ejemplo, solo de los dedos de los pies. “Pero la mitad de quienes sufren una amputación tienen riesgo de una nueva en el término de cinco años –recuerda Woo–. Además, la amputación produce más habitualmente un cuadro depresivo e implica pésimo pronóstico: hasta el 30% tiene riesgo de fallecer al año”.

“El paciente amputado ve afectada su calidad de vida, el aspecto emocional, la vida familiar –describe Issa–. Aunque se le ampute únicamente un dedo, tenemos que cuidar que el pie no se le deforme, velar para que pueda seguir caminando, por ejemplo, usando una plantilla adecuada”.

Prevención, la palabra clave

Carrió afirma que, si bien hay referentes en todas las provincias y más profesionales interesados en capacitarse en pie diabético, es necesario incrementar los servicios o salas especializadas en esta complicación, “que es una epidemia porque cada vez hay más diabetes”.

Los expertos insisten en que mediante un buen control es posible prevenir el problema (ver infografía). Tanto Braver como Carrió coinciden en que el pie diabético afecta más a los pacientes de menores recursos, que tienen más dificultades para cuidarse. “La mayoría de las úlceras se producen en la planta del pie y son de origen neuropático –afirma Braver–. Las úlceras en las puntas, bordes o dorso del pie son por uso de zapatos inapropiados, de origen vascular. El paciente no siente dolor, no se da cuenta de que está lastimado. Si tiene callos, significa que no pisa bien, si sigue caminando con un callo se puede resquebrajar y formar una úlcera. Es útil la consulta periódica con el podólogo universitario, pero no todos tienen acceso”.

Otra limitación, señala Carrió, es que los pacientes no siempre tienen cobertura de los antibióticos y otros elementos que requiere tratar un pie diabético. En el centro que dirige también aplican sobre las heridas plasma rico en plaquetas del propio paciente, que se elabora allí mismo, ayuda a la cicatrización y es de bajo costo.

María Cristina Olivari, jefa de Cirugía Plástica y especialista en el tratamiento de heridas complejas de Clínica San Camilo, indica que “cuando una úlcera no cicatriza en el tiempo porque falta tejido sano, al paciente ya se le indicaron antibióticos, se le hizo una toilette quirúrgica y no hubo buenos resultados, existe la opción del sistema de cierre asistido por vacío (VAC, por sus siglas en inglés), del que disponemos en la clínica, que imprime presión negativa sobre la herida, absorbe los líquidos y permite que granule y cicatrice. Se realiza generalmente una vez por semana, en quirófano y con anestesia, tanto para tratar una úlcera como para reparar alguna herida posamputación”.