Tomar la medicación contra la presión a la noche reduce la mortalidad, los infartos y el ACV

Una medida tan simple como tomar la medicación para la presión arterial de noche –en lugar de hacerlo a la mañana, como suele indicarse– puede impactar en forma contundente y positiva sobre la salud cardiovascular. Un estudio sobre más de 19.000 pacientes mostró que la administración de drogas antihipertensivas antes de acostarse disminuyó un 56% la mortalidad total por causas cardiovasculares. Pero, además, este simple cambio de estrategia logró, al controlar la presión arterial, una reducción del 45% de los episodios cardiovasculares totales, un 34% de los infartos y un 49% de los accidentes cerebrovasculares (ACV).

¿Demasiado bueno para ser real?

“Algo de eso ocurrió con este trabajo de especialistas de la Universidad de Vigo, España, titulado Hygia –dice Ernesto Duronto, jefe de Investigación Clínica y Unidad Coronaria de la Fundación Favaloro–. El artículo se publicó originalmente en octubre de 2019 y los resultados fueron tan excesivamente buenos que se pusieron en duda, algo que suele pasar en medicina. Varios especialistas mundiales en hipertensión lo cuestionaron y enviaron cartas a la Revista Europea del Corazón, donde había sido publicado. La Sociedad Europea de Cardiología decidió ponerlo ‘bajo investigación’: el comité editor de la revista pidió toda la base de datos a la universidad, contrató un experto independiente en estadística de los EE.UU. y, al demostrar que el trabajo estaba bien hecho, volvió a publicarlo en diciembre último como uno de los mejores del año para avalar la investigación y los autores”.

El médico de la Fundación Favaloro cree que estos resultados serán incorporados a las próximas guías de tratamiento de la hipertensión que se difunden periódicamente en el mundo. “Pienso que no se sumaron este año porque cuando las redactaron este artículo estaba en plena revisión, pero con los resultados confirmados esperamos una recomendación de este nuevo criterio”, explica.

En condiciones normales, la presión arterial disminuye al menos un 10% mientras dormimos. Pero existe un número importante de personas hipertensas –en la investigación fue el 50%– entre quienes esto no ocurre: son los “non dippers”, candidatos ideales para recibir los fármacos antes de acostarse en lugar de por la mañana.

“Si uno quisiera ser muy prolijo debería indicar un Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) durante 24 horas para determinar si a ese paciente hipertenso le baja o no la presión durante la noche –añade Duronto-. Pero en nuestro país hay muchos pacientes hipertensos sin cobertura que no pueden acceder a ese monitoreo. De todos modos, lo que demuestra la investigación es que independientemente de que tengan o no ese patrón de descenso nocturno, todos se vieron beneficiados”.

Por otra parte, no existe contraindicación de horarios para las drogas antihipertensivas. “Se pueden tomar en cualquier momento del día –describe Carlos Blanco, secretario del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial y Daño Vascular de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y jefe de la División Nefrología del Hospital Naval Pedro Mallo–. Las estatinas para reducir el colesterol se toman de noche, al igual que el alopurinol si está alto el ácido úrico. Pero con la medicación antihipertensiva no hay una indicación específica de horario. Y sí está demostrado que los hipertensos a quienes no les baja la presión arterial por la noche tienen un mayor riesgo cardiovascular”.

Subdiagnóstico y baja adherencia

Duronto recuerda que para ingresar al estudio Hygia primero hubo que confirmar que los pacientes fueran hipertensos a través de un MAPA de 48 horas (135/85 mg/dl); luego se los randomizó en dos grupos: unos recibían la medicación antihipertensiva de noche y otros, a la mañana. Además, debían tener al menos una consulta clínica y un monitoreo de presión arterial por año. El promedio de edad de los pacientes fue de 60 años y la media de seguimiento fue de 6,3 años.

Otra virtud que Duronto le adjudica al trabajo de Vigo es que podría evitar el malestar que muchos pacientes hipertensos tienen pocas horas después de tomar las drogas en horario matutino, junto con el desayuno. “Alrededor de las 10 de la mañana se produce un descenso brusco de la presión arterial y se sienten mal –afirma–. Eso dejaría de suceder si toman la medicación de noche”.

Para tratar la presión arterial se utilizan habitualmente drogas como inhibidores de la enzima convertidora en angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina II o sartanes, bloqueantes cálcicos y, cuando la presión sigue resistente, se los asocia a un diurético.

“En la mayoría de los casos, con buen seguimiento de los pacientes y la combinación de las drogas se puede tener un buen control de la presión –dice Duronto–. Pero un problema es la adherencia [el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente] y otro, el acceso, porque hay personas que directamente no pueden costearse un tratamiento”.

No se trata de un problema menor si se tiene en cuenta que la hipertensión arterial es la patología de consulta cardiológica más prevalente en el mundo. En nuestro país, en la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2019) se registró un 40,6% de pacientes hipertensos. “Esa es la cifra de una encuesta, pero se cree que es mucho más –apunta el médico de la Fundación Favaloro–. Depende del grupo etario, después de los 65/70 años la incidencia de la hipertensión puede ser del 60%. Es una enfermedad silenciosa, la mitad de la gente no sabe que la tiene”.

“Los médicos que nos dedicamos a la hipertensión sabemos que hay mucho subdiagnóstico y que la adherencia a los tratamientos es mala –agrega Blanco–. La hipertensión es una patología crónica y hay que tratarla de por vida para evitar fenómenos cardiovasculares, como el infarto o el ACV, que son los que la gente más conoce, pero también hay otras consecuencias muy importantes; por, ejemplo, la enfermedad renal crónica, que en nuestro país sufren 4,5 millones de personas: un 10% de la población”.

Blanco, que es profesor asistente de la carrera de Especialista en Nefrología de la Facultad de Medicina de la UCA, recuerda que la hipertensión arterial es la segunda causa de enfermedad renal crónica, después de la diabetes. “Para que la enfermedad renal no termine en diálisis o progrese más lentamente –señala– hay que tener controlado el problema de base. Y las drogas que sirven para tratar la presión arterial previenen además el avance de la enfermedad renal. En medicina siempre hacen falta más trabajos, pero creo que este es muy trascendente, porque si el paciente puede tomar la medicación antihipertensiva antes de acostarse es muy probable que la adherencia mejore porque les será más cómodo y los resultados también. Eso no tiene punto de discusión”.