Las claves de los cambios en el sistema de obras sociales y el punto que genera el rechazo de las prepagas

El Gobierno oficializó hoy, con la publicación de tres decretos en el Boletín Oficial, la reglamentación de los cambios en el sistema de opción entre obras sociales y prepagas previstos en el DNU 70, de diciembre último. Las modificaciones incluyen un punto que, según las entidades privadas, implican un factor más por el cual subirán los precios de los planes de salud; en este caso, de los planes que se contratan utilizando los aportes y contribuciones salariales para afrontar –generalmente de manera parcial– el pago de la cuota.

Concretamente, la medida que puso en alerta a las entidades es la obligación de aportar al Fondo Solidario de Redistribución (FSR) el 20% de lo recaudado por fuera de los aportes salariales (es decir, de lo recaudado a partir de lo que ponen de su bolsillo los trabajadores). Ese pago no estaba previsto hasta ahora y fue, en rigor, establecido por el DNU 70. La reglamentación aclara que esa derivación de recursos al FSR deberá ocurrir tanto si la prepaga capta aportes de forma directa, como también si los obtiene a través de una obra social con la cual tiene un convenio de triangulación (esta modalidad seguirá vigente).

El FSR, al que va un porcentaje de los aportes y contribuciones del sistema de obras sociales (15% o 20%, según el caso), funciona a manera de un seguro, para la cobertura de medicamentos y prácticas de alto costo. Cuando hay triangulación de aportes, las prepagas participan del sistema, porque el monto de dinero que se les deriva ya tiene descontado lo que va a ese destino (un 15% si hay convenio con una obra social sindical) y, a su vez, porque cuando necesitan recursos para compensar algún tratamiento, lo gestionan recurriendo a la obra social con la que tienen convenio, que actúa de intermediaria y cobra una comisión.

Que el FSR tenga más recursos debería derivar en mejores y mayores pagos para compensar el costo de las prácticas cubiertas. Pero varias fuentes del sector consultadas por LA NACION afirmaron que en la práctica se recuperan porcentajes muy bajos de los importes efectivamente gastados, porque para los reintegros se consideran precios de referencia que están retrasados, y no precios reales, y también porque hay demoras, lo cual es un problema que se agrava en un contexto de alta inflación. Además, consideran que se trata de un “fondo opaco” y que no hay reglas claras en su funcionamiento.

La vigencia y el alcance de las medidas

Los decretos conocidos hoy son reglamentarios del DNU 70. Las nuevas medidas establecen que los cambios comenzarán a regir en marzo, y no en abril como se había previsto desde el Gobierno en un primer momento.

Bajo el nuevo esquema, las prepagas podrán captar aportes y contribuciones del sistema laboral de manera directa, es decir, sin tener que firmar un convenio con una obra social para recibir los fondos a través de esta última entidad. En rigor, estar en el esquema de captación directa de aportes será optativo para las entidades. Si deciden operar de esa manera, las empresas deberán inscribirse en un registro especial. Pero también pueden optar por seguir en el sistema de triangulación.

La desregulación del sector existe desde 1993. Hasta ahora, la única opción para ir a una prepaga y no a otra obra social es la triangulación de aportes. Es decir, el trabajador debe afiliarse a una obra social, que recibe los aportes y se los transfiere a la entidad privada, descontada una comisión. Y esos fondos se usan para cubrir el costo o -más usualmente- una parte del costo del plan de salud.

Una modificación significativa, ya incluida en el DNU de diciembre, es que quienes empiecen una relación laboral no deberán permanecer al menos un año en la obra social correspondiente a la actividad que realizan. En los años 90 el sistema de opciones tenía esa restricción, que fue eliminada un par de décadas atrás y repuesta en 2021, por un decreto del expresidente Alberto Fernández.

La libre opción, que podrá ejercerse una vez por año, alcanza a trabajadores dependientes de los sectores privado y público (en este último caso, con restricciones), a monotributistas y a personas que trabajan en el servicio doméstico. El sistema abarca a las entidades comprendidas por la ley 23.660, que rige para las obras sociales de diferente tipo, con exclusión de las que son provinciales, es decir, de las que funcionan en diferentes jurisdicciones con alcance para el empleo público, como el caso del Ioma en la provincia de Buenos Aires.

¿Qué pasará con esas entidades de las provincias, en las que hoy los afiliados están cautivos? Participarán del esquema de libre opción solo si deciden adherir, según confirmaron en la Superintendencia. El artículo 14 del decreto 170 abre la posibilidad de que sean consideradas en el registro de entidades que recibirán aportes de manera directa las “no alcanzadas por la ley 23.660″.

EL PAMI, por su parte, queda al margen de las modificaciones. Hoy hay algunas entidades de medicina prepaga que, al tener convenios con obras sociales, aceptan la derivación de aportes provenientes de los haberes jubilatorios. No se traslada, en rigor, el monto del descuento que tiene la jubilación de cada persona en particular, sino un monto fijo, para todos por igual. Un reclamo de José Luis Lingeri, secretario de Bienestar Social de la CGT, quien emitió un comunicado sobre el tema el fin de semana es, de hecho, que por los jubilados que se quedan en la obra social de su actividad se transfiera el monto que efectivamente se les retiene a quienes cobran las prestaciones que, según el caso, es de entre el 3% y cerca del 6%.

Más costos para las prepagas

Tal como ocurre ahora, quien opte por tener el plan de salud de una entidad privada muy probablemente deberá poner dinero de su bolsillo, para cubrir la diferencia entre el precio de lo contratado y lo que le llega a la entidad por los aportes y las contribuciones. En el actual escenario de recesión, las expectativas de que haya muchos cambios no son altas, teniendo en cuenta las posibles pérdidas de empleo y, sobre todo, el incremento continuo de los precios de las prepagas. Solo en el primer trimestre del año las subas acumulan entre 100% y 120%.

Desde el punto de vista de las prepagas, un tema mirado con mucha cautela para decidir si ingresan o no al sistema sin triangulaciones es cómo será considerado el tema de las preexistencias, es decir, de las patologías que eventualmente tengan los trabajadores al momento de optar por un cambio. Si bien las prepagas hoy no pueden rechazar a alguien por una enfermedad (que debe ser informada, en caso de existir, en una declaración jurada), están habilitadas a cobrar cuotas mayores en esos casos, aunque necesitan una autorización de las autoridades de Salud. En el sistema de la seguridad social, las obras sociales no conocen el estado de salud previo de quienes se afilian. Cuando alguien se afilia y hace triangulación de aportes, en ese caso la prepaga pide la declaración jurada.

La obligación de que las entidades aporten el 20% al Fondo Solidario de Redistribución es un punto valorado por los sindicalistas, sobre todo por los de gremios grandes y con obras sociales de peso, quienes también ven como una media favorable que se busque eliminar la intermediación de aportes que, de todas maneras, en la práctica no se elimina, dado el carácter voluntario que tendrá para las prepagas el cambio de sistema. La triangulación se concreta en muchos casos con entidades pequeñas, con pocos afiliados de la propia actividad, que para muchos dirigentes, fueron responsables del “descreme” del sistema del que se habla en la actividad hace ya tres décadas (así se le llama al efecto por el cual trabajadores de ingresos medios-altos derivan sus aportes al pago de una prepaga).

La insuficiencia del FSR, ante hechos como la inflación y la incorporación de coberturas, afecta las cuentas de las propias obras sociales. Lingeri, sostuvo días atrás que el 90% de los recursos se utilizan para las prestaciones obligatorias por discapacidad. Por eso, consideró que es uno de los temas sobre el que debería trabajarse, junto con “un replanteo del Programa Médico Obligatorio”.