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Un plan para combatir la tubercolosis la fortaleció
La TB normal disminuye, pero las cepas resistentes a las medicinas son más potentes
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La estrategia de larga data de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la lucha contra la tuberculosis está mostrando consecuencias mortales e imprevistas: al concentrarse durante años en los pacientes más fáciles de curar, ayudó a propagar cepas contra las cuales la medicina moderna aún no ha diseñado un tratamiento.
La OMS y un creciente grupo de expertos mundiales de salud piden en la actualidad una revisión significativa en la forma en que los países que hacen frente a la tuberculosis resistente a los medicamentos combaten la enfermedad. Ello equivale a un reconocimiento de facto de que la estrategia de la OMS, y los países que la utilizan, no se adaptó con la suficiente rapidez conforme la enfermedad desarrolló cepas más poderosas y resistentes. "La comunidad de la tuberculosis ha sido demasiado conservadora" a escala global, sostiene Puneet Dewan, hasta hace poco un alto funcionario del programa de tuberculosis de la OMS en India. "Deberíamos haber impulsado antes un enfoque más agresivo e integral" en la lucha contra las cepas resistentes a los medicamentos, dijo Dewan en una entrevista este mes. "Hubo un costo al no hacerlo. En la actualidad estamos pagando ese costo".
La OMS jugó un papel particularmente importante en el desarrollo del programa contra la tuberculosis en India, que ha visto una pronunciada caída de la tuberculosis común. Pero India y otros países pobres están en medio de una epidemia de cepas resistentes a los medicamentos, variedades letales y más difíciles de tratar de una de las enfermedades infecciosas más mortales del mundo.
G. R. Khatri, que dirigió el programa de tuberculosis de India hace más de una década, denominó la epidemia de la tuberculosis resistente en Mumbai como "una receta para el desastre". La OMS debería haber sabido que era tan nociva y cargar con la responsabilidad, asevera. "¿Qué ha estado haciendo la OMS?", pregunta.
Este año, en la prueba piloto en India de un nuevo método de diagnóstico, 6,6% de los pacientes con tuberculosis no tratados fueron resistentes a los medicamentos, lo que sugiere tasas mucho más altas que los niveles de 2% y 3% que India y la OMS han reportado durante años. La prueba fue una colaboración entre grupos de ayuda internacional y el gobierno de India.
Una investigación realizada en una clínica de Mumbai mostró que más de una cuarta parte de los 566 tuberculosos sometidos a pruebas en los últimos meses eran resistentes al tratamiento más potente, según los datos obtenidos por The Wall Street Journal a través de la ley de derecho a la información de India. Los resultados son preliminares, pero ante la ausencia de encuestas a nivel nacional, el estudio ofrece una idea de los niveles de resistencia a los medicamentos que podrían existir en India.
La OMS está en medio de un "replanteamiento absoluto" de su estrategia hacia la resistencia a los medicamentos, lo que implica ayudar a los países a combatir con mayor rapidez sus epidemias, señaló Mario Raviglione, principal encargado de la tuberculosis de la OMS. Los países con las mayores epidemias, como India, China, Sudáfrica y Rusia, no han actuado con la rapidez suficiente contra la resistencia a los medicamentos, añadió. "Es por eso que no se ve ningún progreso global".
Dewan reconoce que tal vez él y otros deberían haberse dado cuenta antes de la epidemia de Mumbai. Sin embargo, debido en parte a la tuberculosis farmacorresistente era una emergencia que se movía en cámara lenta, era difícil tener una idea más acabada del alcance, añadió. "Es un poco como la rana en una olla sobre el fuego", describe Dewan. "Si subes la temperatura rápido, la rana salta. Si lo haces de a poco, la rana no salta, sino que muere lentamente".
Recién ahora, India planea su primer estudio nacional de resistencia a los medicamentos en pacientes tuberculosos, explica Prahlad Kumar, director del Instituto Nacional de Tuberculosis, un centro de investigación de Bangalore. El cronograma todavía no se ha fijado.
Los cambios de política representan una reivindicación para Zarir Udwadia, un prominente médico indio cuyos controvertidos hallazgos a principios de este año —identificó a varios pacientes en Mumbai que eran tan resistentes que prácticamente ninguna de las medicinas usuales funcionó— ayudaron a sonar la alarma. Pacientes como estos reflejan la forma en que la tuberculosis con resistencia a los medicamentos "está mal controlada en India", sostiene Udwadia.
A nivel mundial, los estudios sugieren que la tuberculosis resistente a los medicamentos es probablemente mucho más común de lo que la propia OMS estima: 3,7% de los pacientes no tratados previamente. La resistencia está empeorando en muchos países, indica la investigación, pese a que el elogiado programa de lucha contra la tuberculosis común de la OMS ha reducido el total de casos de tuberculosis desde los años 90.
La OMS insistió alguna vez en que los países abordaran sólo la tuberculosis común antes de intentar el tratamiento de las cepas resistentes. Ahora, en cambio, exhorta a los países pobres a tratar ambas en forma simultánea.
Eso, no obstante, requiere mucho más dinero. Habrá un déficit de US$3.000 millones al año, de los US$8.000 millones necesarios para luchar contra la tuberculosis en los países en desarrollo entre 2013 y 2015, calcula Raviglione, de la OMS. En India, los medicamentos para tratar la tuberculosis normal cuestan US$9 al mes, frente a los US$2.000 necesarios para las cepas resistentes.
"Es necesario que se produzca un salto gigantesco en la financiación, el pensamiento y la innovación", dice Soumya Swaminathan, del Instituto Nacional de Investigación de Tuberculosis, uno de los centros de estudios de primer nivel del gobierno indio.
La tuberculosis, una enfermedad milenaria que se transmite por el aire y que afecta principalmente a los pulmones, se contagia al toser y estornudar. Fue la principal causa de muerte entre los adultos en la mayor parte de Europa durante el siglo XIX.
En 1993, la OMS declaró la tuberculosis como emergencia de salud pública mundial, a raíz de un resurgimiento impulsado en gran medida por la epidemia del VIH. En ese momento, había alrededor de 8 millones de casos en todo el mundo.
La solución, en opinión de muchos, era establecer un tratamiento estándar, fácil de entender y lo suficientemente barato como para que funcionara en los lugares más pobres del mundo. La OMS desarrolló una estrategia conocida como DOTS en la que los pacientes debían ser directamente supervisados para asegurarse de que tomaran su medicina. Al saltarse una dosis, aunque brevemente, la enfermedad tiene la oportunidad de mutar y convertirse en resistente a los medicamentos.
La OMS instó a los países a adoptar su programa DOTS, aunque no pudiera obligarlos, y desempeñó un papel particularmente importante en India, debido al tamaño de la epidemia en el país.
En virtud de la estrategia DOTS, India se apoyó en un rudimentario pero asequible diagnóstico, observando la saliva de un paciente bajo un microscopio para detectar la bacteria. Los pacientes recibían seis meses de un tratamiento de cuatro medicamentos comunes. Cualquiera que siguiera enfermo, regresaba al mismo régimen por otros ocho meses, más una medicina adicional. Eso podía curar a la mayoría de la gente con tuberculosis común, pero era insuficiente para las cepas resistentes a múltiples fármacos.
En 2000, la OMS inició un nuevo programa para combatir la resistencia a los medicamentos y "limpiar" el daño causado por los programas de lucha contra la tuberculosis. Sin embargo, nunca se implementó ampliamente.
Recientemente, India formuló un plan para aumentar cuatro veces su gasto en tuberculosis en cinco años, aunque todavía espera financiación.
Sin embargo, incluso esa propuesta resulta insuficiente. Para 2017, dice el plan, India sólo sería capaz de tratar a menos de la mitad de sus 100.000 casos de tuberculosos resistentes a los medicamentos
Betsy McKay y Geeta Anand
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