Pablo Vinocur: "En lo que hace a la salud, la democracia está en deuda con los argentinos"
Si bien señala que la cuarentena evitó el colapso del sistema sanitario, el especialista alerta sobre los efectos del aislamiento en la población infantil y la desatención de toda patología que no sea Covid
PARA LA NACION
Pocas personas en la Argentina combinan hoy la formación académica y la extensa trayectoria como experto en temas de salud pública y políticas sociales como Pablo Vinocur. En tiempos en los que el debate por la salud ocupa un lugar central, el sociólogo ausculta las reacciones que los países tuvieron frente a la pandemia y, al mismo tiempo, evalúa con mirada quirúrgica el complejo y estresado entramado sanitario argentino, sus déficits crónicos y los nuevos desafíos de cara a una segunda ola. "Estoy muy preocupado por lo que está pasando y lo que viene", se sincera.
La "covidización" de la salud en la Argentina, que se traduce en el cierre de institutos médicos, la suspensión de tratamientos y controles, y la reasignación de sus profesionales para hacer seguimiento de casos de Covid, sostiene Vinocur, "dejará miles de fallecidos no por Covid sino por otras patologías". La crisis pandémica afectó, además, los programas de inmunización en distintos países del mundo y en la Argentina deja un saldo alarmante: "un 40% de los niños dejaron de ser vacunados durante estos meses". Y alerta: "Por no estar funcionando los jardines maternales, las escuelas y no tener actividad física, los chicos tendrán déficits que van a producir patologías crónicas cuando lleguen a la edad adulta".
Actual director del posgrado en Desarrollo Humano de Flacso Argentina, Vinocur participó en proyectos especiales de organizaciones internacionales como Unicef, Cepal, FAO y OIT. En diálogo con la nación, el experto explica por qué la democracia, con respecto a la salud, "está en deuda con los argentinos".
El mundo enfrenta rebrotes. ¿Qué balance hace de las respuestas frente a la pandemia?
Todos los sistemas de salud a nivel mundial están al límite, rebasados o al rojo vivo. Son muy pocos los países que están bien, entre ellos, Vietnam, Corea del Sur, algunos países asiáticos, incluso aparentemente China, aunque ahora apareció un rebrote cerca de Beijing. Pero el bloque occidental y oriental, América Latina, Estados Unidos y Canadá están muy mal. Dentro de este grupo hay diferentes situaciones en las cuales influye, por un lado, la demografía. Hay países que tienen poblaciones más jóvenes o más envejecidas y cuanto más envejecidas, peor. Por el otro, hay países que tienen contextos de pobreza estructural y en eso incluyo la falta de acceso al agua, al saneamiento y a una vivienda digna. En ese caso, la situación se agrava.
Hay una profunda diferencia entre países desarrollados y en desarrollo.
Sí, claramente. Al mismo tiempo países con un sistema de salud único y fuerte, como España e Italia, han visto rebasadas sus terapias intensivas. Hemos visto personas haciendo fila para poder ser ingresadas porque no había camas en terapia intensiva o respiradores, como ocurrió también en Nueva York. Situaciones de este tipo se están viviendo ahora en California, nuevamente Nueva York está al tope, Italia también está estresado. Y Francia y Alemania, que eran países ejemplo, tienen una cantidad de fallecidos y de casos que no habían tenido el año pasado. Dentro de las Américas, los países más organizados, a veces con un seguro nacional de salud, a veces con un sistema nacional de salud, son Canadá, Cuba y Costa Rica. La Argentina es el país, probablemente junto con Estados Unidos, más desorganizado.
¿En qué sentido?
En todos los países hay un sector privado, un sector de la seguridad social y un sector público. El sector privado es muy fragmentado: está allí donde hay mercado y demanda de personas dispuestas a pagar de su bolsillo. De hecho, en la Argentina aproximadamente entre un 30 y un 40% del gasto de salud es gasto directo de la población. Cuando hay un Estado unitario, hay un único sector público que tiene su servicio de salud. En la Argentina, que es un país federal, tenemos 24 ministerios de salud y hay provincias, como Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe, con muchos de sus servicios de salud públicos municipalizados. ¿Quién coordina esto? Cuando vino la pandemia, nadie en el país sabía cuántas camas de terapia intensiva había porque no hay un sistema de información único y centralizado.
Además del sector público y del privado, está la seguridad social.
Sí, en la mayor parte de los países existe un instituto nacional de la seguridad social. En la Argentina, esta responsabilidad fue derivada a los gremios por decisión del ministro Francisco Manrique en la década de 1970. Acá hay trescientas obras sociales que componen lo que se llama seguridad social nacional, con contribución obligatoria para asalariados y empresarios. Pero también están las obras sociales provinciales para los trabajadores del Estado de cada provincia, las universitarias y las del personal de las Fuerzas Armadas.
¿Que haya esta constelación de obras sociales es en sí mismo un problema? ¿O el problema es que funcionen mal?
Son los dos problemas; están vinculados. Si partimos de la definición de que la salud es un derecho y que todas las personas, independientemente de su condición social, deben poder acceder a un servicio y a un sistema de salud similar, la Argentina es el país que más alejado está de este principio. La Argentina tiene una organización clasista: los que trabajan en gremios o en actividades de altos ingresos tienen una obra social mucho más rica en recursos que los trabajadores de muy baja remuneración, como pueden ser los peones rurales. Esto se ve agravado por dónde uno vive, porque si se tuvo la suerte o la desgracia de nacer, trabajar y morir en la provincia de Formosa, por ejemplo, en comparación con la ciudad de Buenos Aires, son dos Argentinas completamente diferentes. ¿Está en igualdad de condiciones un trabajador bancario de una localidad de la provincia de Buenos Aires versus otro de la provincia de Chaco? Desde el punto de vista de la cobertura teórica, sí; sin embargo, los servicios que va a obtener son diferentes.
Pero ese trabajador podría derivar recursos a una prepaga.
En el caso del trabajador bancario de Chaco puede derivarlo, pero no tiene oferta privada, no hay mercado o es muy limitado. No puede pagar por los profesionales ni se van a instalar en esos lugares profesionales que tengan una muy buena trayectoria. Tampoco se justifica que haya una neuróloga muy especializada en una ciudad de menos de 50 mil habitantes. Los sistemas de salud bien estructurados no tienen que dar un hospital o servicios de altísima complejidad en todos y cada uno de los distritos y localidades. No se trata de edificios y equipamiento, tienen que estar los recursos humanos. Eso es lo que se vio con la pandemia. Todos se pusieron a abrir salas de terapia intensiva y a comprar respiradores, pero se olvidaron de que quienes trabajan allí no estaban, había que formarlos. Formarlos lleva tres años y no se pudo obtener tres años. La salud se "covidizó".
¿Qué significa eso?
Hay muchos profesionales, establecimientos y clínicas que controlan pacientes crónicos, tanto privados como de obras sociales, que han dejado de atender pacientes porque los pacientes no van. La pandemia va a dejar miles de fallecidos no por Covid, sino por otras patologías causadas por un deterioro en el control y en la atención. Otros que se van a ir sumando: las nuevas generaciones, que por no estar funcionando los jardines maternales, las escuelas, no están haciendo actividad física y tendrán déficits que van a producir patologías crónicas cuando lleguen a la edad adulta. Hay un 40% de chicos en la Argentina que dejaron de ser vacunados durante estos meses. ¿Qué efecto va a tener esto? El riesgo de que tengamos una epidemia de sarampión o de tos convulsa dentro de unos años, o chicos con problemas de polio porque no fueron vacunados, porque hubo centros de salud que fueron cerrados o su personal transferido para reforzar equipos vinculados al tema Covid; porque la propia población no podía acceder al transporte público y por lo tanto, a los centros de salud; o porque tenía temor de contagiarse. Además, hubo instituciones enteras que cerraron y todo el personal pasó a hacer seguimiento telefónico de casos de Covid.
Algunos podrían decirle que el sistema sanitario no colapsó. ¿Coincide con esa lectura?
Yo diría que el principal logro que se tuvo con la cuarentena tan estricta fue aplanar la curva para ganar tiempo e incrementar la oferta de camas de terapia intensiva y de respiradores. Eso se logró. Casi no hubo casos registrables de personas que no hayan podido ser atendidas en su provincia porque no había terapias intensivas o respiradores. Ahora, si vemos los resultados y el número de fallecidos por cien mil habitantes, la verdad que allí a la Argentina no le fue bien. Haber tenido las salas de terapia intensiva fue bueno pero insuficiente.
Si se pudiera reformular el funcionamiento del sistema de salud, ¿por dónde empezaría?
Construir un sistema de salud más racional y más integrado es una decisión política, no es una decisión técnica. Es una decisión política porque hay muchos intereses en el medio. La salud es un derecho y el mejor modelo es el sistema único de salud.
¿Y por qué España e Italia, que tienen sistema único de salud, se vieron desbordados?
Porque no pudieron dar respuesta a las necesidades de atención especializada de terapia intensiva y muchas personas que eran muy viejas se murieron por esa causa. Estos sistemas sufrieron reformas donde se buscó aumentar su productividad y se redujo el número de camas de terapia intensiva y el equipo humano. Por reducir el costo, limitaron en demasía ciertos servicios; no pensaron que podía venir un hecho excepcional como una pandemia que llevara a miles de personas a requerir atención hospitalaria. Un hospital tiene que estar preparado para enfrentar un pico de demanda excepcional. Esto, que es planificable y debe ser planificable, es lo que no se hizo en estos países.
Las obras sociales se vieron afectadas por la contracción económica. Las prepagas piden actualizar sus tarifas y el sector público está muy exigido. ¿Qué sobrevida tiene este cuello de botella frente a una segunda ola?
Esa es la pregunta que deberían estar haciéndose todos los grandes asesores de este país. Veamos, ¿qué es lo que cubre en términos de porcentajes de población cada segmento? El sector de los seguros prepagos cubre entre el 10 y el 15 % de la población en lugares como Buenos Aires y Gran Buenos Aires: hablamos de 3 millones de personas. La seguridad social nacional más las provinciales y las universitarias cubren aproximadamente al 55 % de la población y el resto es público y fragmentado. Dentro de la seguridad social también incluyo al PAMI, que tiene cinco millones de afiliados, es decir que tiene más afiliados que los seguros prepagos. Si uno pudiera, en una provincia, lograr que la obra social provincial y el Estado provincial dependan ambos del Poder Ejecutivo de cada provincia, sumando a los pocos jubilados atendidos por PAMI, tendrían al 85 % de la población cubierta bajo un mismo sistema y podrían tener un manejo mucho más racional y equitativo de los recursos públicos y privados.
¿Usted recomienda la estatización del sector privado?
No, no hay manera de hacerlo porque el Estado está quebrado. Lo que tiene que hacer es asociarse y armar en conjunto una red de financiamiento y administración para tener un manejo más eficaz y equitativo; un sistema de integración provincial de salud que se pueda sumar a los sistemas nacionales. Otra alternativa es que se reduzca la cantidad de obras sociales porque hay 300 obras sociales de una enorme heterogeneidad. Unas 20 o 30 representan al 50 % de los afiliados y el resto son muy pequeñas, algunas con grandes recursos. Una posibilidad es que las más chicas se subsuman a las más grandes, como ocurre con las empresas. Y la tercera es tener un sistema nacional de información, infraestructura y equipamiento, compras y contrataciones.
Cristina Kirchner mencionó la necesidad de una reforma integral del sistema de salud. ¿Hay condiciones para discutir este tema?
Celebro que una dirigente política lo haya traído al debate público porque de esto no se hablaba desde 1984, cuando se discutió el proyecto de la ley Mucci en el inicio del gobierno de Alfonsín. ¿En qué está pensando ella? No tengo idea. Pero me parece muy saludable, en el doble sentido de la palabra, que este tema se discuta. La democracia, respecto del derecho a la salud, está en deuda con los argentinos y las argentinas.
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