El delicado equilibrio entre el derecho a la salud y la sustentabilidad del sistema

Un delicado equilibrio se debe lograr entre el respeto de derechos fundamentales (como el derecho a la vida y a la salud) y la sustentabilidad del sistema de salud. Los siguientes interrogantes demuestran la complejidad del tema: ¿todos los procedimientos médicos y las drogas deberían estar a disposición de los pacientes independientemente del costo y/o del nivel de la evidencia científica? ¿Cuál debería ser el criterio de admisibilidad ante prestaciones no incluidas en el Programa Médico Obligatorio? ¿Es aceptable aplicar la relación costo-beneficio para sustentar la decisión de incorporar o no a la cobertura nuevos procedimientos y drogas? ¿Es racional que un paciente angustiado por su dolencia tenga que recurrir a un instrumento judicial para lograr su cobertura?

Respecto del primer interrogante, la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresó: “Ningún país, por más rico que sea, está en condiciones de proveer a toda la población todas las tecnologías o intervenciones que podrían mejorar la salud o prolongar la vida”. El tema de los amparos de salud tiene múltiples componentes trascendentes: científicos, éticos, económicos y sociales. El escenario se puede sintetizar, según lo describe el destacado abogado y bioeticista Ignacio Maglio, como la tensión entre los conceptos de equidad-justicia vs. los de costo-efectividad.

Un derecho fundamental como el derecho a la salud rige para todos. Pero todos dependemos de la sustentabilidad del sistema de salud. Cuando el tema se plantea en abstracto resulta menos perturbador que frente a un caso concreto (un paciente angustiado que reclama con urgencia una prestación). Paralelamente, las instituciones que brindan cobertura en los tres subsistemas de salud necesitan un escenario previsible con reglas claras.

Las zonas grises generan incertidumbre, y esto, en el caso de la medicina, se traduce en un desplazamiento de decisiones médicas al ámbito de la Justicia. El plexo normativo de este tema tiene básicamente siete pilares: los artículos 42, 43 y 75 inc. 22 de la Constitución nacional (tratados internacionales con rango constitucional); la ley 23.660 (obras sociales); la ley 23.661 (Sistema Nacional del Seguro de Salud); leyes 24.754 y 26.682 (medicina prepaga); las leyes 22.431 y 24.901 (prestaciones básicas a favor de las personas con discapacidad); la ley 16.986 (acción de amparo), y el Programa Médico Obligatorio (PMO, decreto 492/95). Es importante resaltar, además, las iniciativas legislativas vinculadas al proyecto de creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Agnet). El artículo 43 de la Constitución nacional expresa: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley…”.

En la destacada jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación vinculada al derecho a la salud se expresa: “La tutela del derecho a la salud es una manda consagrada por la Constitución nacional y por los tratados internacionales que tienen tal jerarquía, lo que implica la obligación impostergable del Estado nacional para garantizarlo con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga” (voto de los jueces Highton de Nolasco y Lorenzetti). Una acción de amparo es una solicitud que se le hace a un juez competente para defender derechos fundamentales como, por ejemplo, el derecho a la vida y el derecho a la salud en situaciones en que es urgente tener una decisión judicial. La presentación se hace por escrito con la asistencia de un abogado. El magistrado solicita los informes que considere necesarios para determinar la validez de la solicitud y poder dictar sentencia.

El PMO incluye todas las prestaciones que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga tienen que cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan del afiliado. Para las prestaciones incluidas en el PMO no existen los llamados períodos de carencia. Es decir que el afiliado adquiere el derecho a recibir esas prestaciones desde el momento de su afiliación. Respecto de los proyectos de ley de creación de una Agnet, el primero fue impulsado por el exministro de Salud de la Nación Jorge Lemus (2016) seguido por una presentación posterior (Federico Pinedo y otros- S-1379/18). El exministro de Salud Adolfo Rubinstein (2018) apoyó enfáticamente en su informe ante la Comisión de Salud del Senado aquel proyecto de ley, explicando que “el 10% del gasto del PBI es en salud y que la tecnología sanitaria representa el 50% de ese gasto”.

Actualmente hay dos proyectos parlamentarios presentados en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Uno, de Daniel Gollán, exministro de Salud, y 13 diputados firmantes, quienes proponen la creación de la Administración Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Anets) como organismo descentralizado del Ministerio de Salud. La misión de la Anets sería “garantizar el uso apropiado y oportuno de la tecnologías sanitarias para la protección de la salud de los habitantes en todo el territorio nacional” y “realizar evaluaciones de las tecnologías sanitarias a fin de emitir resoluciones para la definición del impacto sanitario, económico y social de su cobertura y financiamiento por parte de los financiadores del sistema de salud”. “Dichas evaluaciones podrán tener en cuenta, según el caso, criterios de calidad, seguridad, costo-efectividad, eficacia, equidad, bajo dimensiones éticas, médicas, económicas y sociales”.

El segundo proyecto propone denominar al organismo Instituto Nacional de Evaluación de Tecnologías de la Salud (Inets). Sus autores, encabezados por la legisladora Rossana Chahla (exministra de Salud de Tucumán) y 6 firmantes, expresan que su finalidad es “realizar estudios y evaluaciones de las tecnologías de la salud para permitir la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia científica disponible”. En todos los proyectos queda claro que la función de esta agencia evaluadora sería diferente de los objetivos de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat). La Anmat está enfocada específicamente en criterios de seguridad, eficacia y efectividad para autorizar la comercialización de productos, además de su monitoreo. La nueva agencia se enfocaría en la evaluación de costo-efectividad comparativa sobre un universo más amplio integrado por productos y procedimientos (drogas, técnicas quirúrgicas). En todos los proyectos subyace la idea de una evaluación previa a la incorporación de las prestaciones al PMO, reducir la judicialización y disponer de un organismo consultor multidisciplinario ante eventuales amparos de salud.

La idoneidad e independencia de criterio de quienes integrarían esta nueva agencia evaluadora son fundamentales. Este tipo de agencias ya existen en numerosos países y sus informes son de gran importancia para la toma de decisiones. Una alternativa transitoria hasta que se concrete la citada agencia evaluadora es que cada sociedad médica científica de cada una de las especialidades eleve, en forma periódica, al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Servicios de Salud un informe respecto del nivel de evidencia científica de cada uno de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos y drogas que van surgiendo. Debemos implementar en forma inmediata soluciones concretas para mitigar la angustia de los pacientes sin poner en riesgo la sustentabilidad del sistema.

Profesor adjunto de la primera cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA)