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Prometeo y los sistemas de salud
Apiadándose de la fragilidad de los mortales, Prometeo robó el fuego a los dioses del Olimpo y lo entregó a los humanos para que se calentaran e iluminaran. Indignado por la desobediencia. Zeus condenó a Prometeo a una tortura eterna. Lo encadenó en una montaña donde cada día un águila le devoraba el hígado. Este volvía a crecer durante la noche, para que la tortura se repitiera al día siguiente.
Como el castigo a Prometeo por hacer el bien a los humanos, los sistemas de salud enfrentan desafíos interminables. Ninguno ha conseguido romper las cadenas de Prometeo. Pero los castigos son diferentes en cada modelo de protección. Veamos tres casos emblemáticos.
Mi amigo Esteban vive en España, cuya “sanidad” ha sido destacada por la OMS, en 2017, entre los tres mejores sistemas de salud del mundo. Cuando Esteban amaneció con un fuerte dolor en la espalda y hormigueo en los dedos, no demoró en consultar a su médica de cabecera. La doctora indicó hacer una resonancia magnética, pero prefirió derivarlo a un especialista puesto que, si era ella quien ordenaba el estudio, la demora sería de alrededor de un año. El problema fue que para lograr el turno con el especialista también enfrentaba una lista de espera de seis meses.
En broma se dice que las listas de espera son la principal causa de muerte en estos sistemas de salud públicos, universales y gratuitos. En serio, se evalúa que son el principal motivo por el cual los ciudadanos deciden huir del sistema público y contratar seguros privados de salud. El 25,8% de los españoles (12,4 millones de habitantes), en general los de mayor poder adquisitivo, contratan seguros privados de salud. Albert Hirschman explicó esta amenaza como un juego en el que todos pierden. Porque quienes “salen” del sistema público son quienes tienen más capacidad de ejercer su voz para reclamar frente al deterioro de la atención y presionar para que mejore. La consecuencia es que cuando los sectores medios y altos abandonan los servicios públicos (como los de salud y educación), estos se convierten, en forma progresiva, en pobres servicios para personas pobres.
Algunos podrían concluir que la solución para los sistemas de salud es más mercado y menos Estado. Pues veamos entonces una segunda historia, que es mi propio caso. Vivo en los EE.UU, donde casi no hay servicios públicos de salud y la cobertura social se limita a jubilados y personas por debajo de un umbral de pobreza. Cuento con cobertura de un seguro médico cuya prima mensual sería suficiente como para vivir un mes entero en cualquier país de América Latina. Padezco glaucoma y preciso controles periódicos y tratamiento con colirios. Aun contando con dicha cobertura y pagando generosos copagos por las consultas, los turnos deben ser programados con varios meses de anticipación.
Como no pude acudir a mi última cita, no conseguí nuevas recetas. La única solución que contempla el sistema es programar una nueva consulta para dentro de cuatro meses. No hay nadie ni dónde explicar que la discontinuidad del tratamiento implica un deterioro del nervio óptico y la reducción del campo visual. En ese sistema, donde el mercado manda, se acumula dinero con salud, pero difícilmente mejore la salud de las personas. Jacques Attali concluye que “el mercado sabe de precios, no de valores”, y que “mercado sin Estado es mercado negro”.
La tercera historia es la de Emma, quien desde hace pocos años vive en Singapur. Al obtener la residencia fue obligada a contribuir al MediSave, una cuenta de ahorro individual para salud. También debió suscribir a un seguro básico de salud (MediShield). Emma puede usar sus fondos en MediSave para pagar la prima de su seguro médico, también para pagar copagos cada vez que es atendida.
Los establecimientos de salud (públicos o privados) son acreditados por el Estado en diversos niveles (A, B1, B2 y C) en función de condiciones de calidad y confort. Las tres últimas categorías reciben subsidios del Estado. De modo que si Emma precisa hospitalizarse y lo hace en un servicio C, público y en sala compartida con varios pacientes, casi no paga. Pero si opta por un servicio A, paga la totalidad del costo de la internación consumiendo una mayor parte de sus fondos acumulados en MediSave. Emma es muy ahorrativa con sus cuidados médicos. Evalúa cada decisión de atención pensando en ahorrar recursos de su cuenta en MediSave para cuando sea anciana.
El castigo de Prometeo que enfrentan los sistemas públicos es la huida de quienes cuentan con mejores condiciones económicas, horadando la solidaridad como quien hace un hueco en el casco de un bote. El castigo de los sistemas puramente privados es el incesante aumento de costos, que no se corresponde con mejores resultados de salud. En el tercer modelo el Estado y el mercado se articulan y balancean combinando autonomía de gestión de los servicios públicos, responsabilidad individual de los ciudadanos en las decisiones económicas sobre los cuidados y regulación estatal para garantizar un mercado que compita por calidad. Sin embargo, el modelo aún no resuelve el problema del incremento de los costos asistenciales vinculados al envejecimiento.
Como Prometeo, los sistemas de salud son víctimas de sus propios éxitos.ß
Asesor global en Financiamiento para el Desarrollo del Fondo de Población de las Naciones Unidas
