Telemedicina, una necesidad ante la pandemia
La emergencia sanitaria actual nos impone la obligación de revisar y actualizar procedimientos de nuestro sistema de atención de la salud, para poder enfrentar más eficientemente los desafíos que deberemos atender en el futuro inmediato.
Consideramos que se deben adoptar medidas extraordinarias para garantizar la continuidad de la atención de pacientes crónicos, con discapacidad o con afecciones no urgentes, procurando no sobrecargar la red de instituciones de salud públicas y privadas, que deberá enfocar sus recursos en la atención de las complicaciones derivadas de la pandemia de Covid-19 y otro tipo de urgencias.
La "telesalud" es el sistema que hace uso de las tecnologías de la comunicación e información para proporcionar servicios de salud, atención médica e información, independientemente de la distancia, teniendo foco en la prevención. La telesalud es un poderosa herramienta para la difusión de información sobre el cuidado y prevención de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, respiratorias y por supuesto las epidemias.
Por su parte, la "telemedicina" es una de las ramas más destacadas, conocidas y usadas de la telesalud De acuerdo con la Asociación Estadounidense de Telemedicina (American Telemedicine Association, ATA), "la telemedicina es el intercambio de información médica entre dos sitios a través de comunicaciones electrónicas con el objeto de mejorar el estado de salud de un paciente. Incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y servicios que utilizan videoconferencias, correo electrónico, teléfonos inteligentes, comunicaciones inalámbricas y otras formas de tecnología de las telecomunicaciones".
La telemedicina fue definida por la Organización Mundial de la Salud como la prestación de servicios de atención de salud, brindada por profesionales que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, donde la distancia es un factor crítico.
Existe una amplia experiencia en el uso de la telemedicina en el sector público en la Argentina. El Hospital Garrahan tiene un programa, desde hace muchos años, que ha facilitado el seguimiento de pacientes complejos cuando vuelven a sus provincias y que provee respuestas a consultas de segunda opinión en una red de telesalud pediátrica. Los hospitales nacionales como el Posadas y El Cruce, localizados en el conurbano bonaerense, tienen programas de telemedicina que acercan la posibilidad de consultar a sus especialistas desde hospitales del interior sin necesidad de trasladar al paciente. El sector privado también ha desarrollado eficientes sistemas de telemedicina.
Por otro lado, más de 10 provincias están desarrollando actividades de telemedicina que han generado alrededor de 6000 consultas de segunda opinión durante el 2018, muchas de ellas entre centros pertenecientes a las redes locales de atención. (Fuente: El Cronista: Dra. Marisa Aizenbeg, directora del Observatorio de la Salud de la Facultad de Derecho de la UBA) Esta red ha seguido creciendo interconectando múltiples centros de salud (nodos).
Estos contactos no reemplazan a la consulta tradicional, pero acercan los servicios de salud en casos donde los pacientes no podrían haber consultado de otra manera o tenían consultas muy específicas que pueden resolverse por este medio.
Maglio y Wierzba describen diversos riesgos de la comunicación médica virtual, no presencial: 1) Limitar el encuentro personal en la relación médico-paciente, aspecto esencial y necesario para un proceso de escucha activa y comunicación efectiva. 2) Empobrecimiento de la comunicación y el lenguaje, exaltación de datos y minimización de la clínica 3). Generación de riesgos y contingencias legales cuando el acto médico digital no se transcribe a la historia clínica o ficha de atención ambulatoria. 4) Fragilidad sobre la posibilidad de auditoría del acto médico digital.5) Puede socavar la confidencialidad de los datos y la intimidad de pacientes. 6) Puede generar riesgos por comprensión equívoca de indicaciones por errores de tipeo o de autocorrección de los dispositivos. 7) Podría generar incertidumbre médico-legal por la ausencia de un marco regulatorio específico. 8) No está claro cuál sería el ámbito o la jurisdicción que determine la responsabilidad de los actores, ya que pueden realizarse consultas desde diferentes regiones del país, donde el consultor no se encuentre debidamente inscripto en la matrícula que le permita ejercer la profesión en el lugar de residencia del paciente consultante. 9) El riesgo del uso de celulares en áreas críticas (terapias intensivas, quirófanos, unidades coronarias) en infecciones por contaminación cruzada y la interferencia electromagnética.
Los beneficios prácticos que ofrece la telemedicina son muy claros: 1) Es una forma de comunicación rápida, efectiva y económica. 2) Se utiliza a través de dispositivos accesibles (smartphone, tableta, PC), además, ya existen en el mercado plataformas digitales que permiten tener disponible la historia clínica y estudios complementarios de cada paciente en el celular del médico tratante. 3) Mejora algunos estándares de seguridad y atención (alertas, seguimiento, adherencia a tratamientos, etcétera). 4) Ofrece respuestas efectivas para cuestiones administrativas (turnos) y en lectura de resultados de exámenes complementarios. 5) Mejoran la comprensión de las indicaciones y tratamientos, propiciando elevados niveles de adherencia a los tratamientos. (Fuente: Medicina digital, inteligencia artificial y nuevos confines de la responsabilidad civil Autores: Maglio, Ignacio - Wierzba, Sandra M. Publicado en: Sup. Esp. LegalTech 2018 (noviembre), 05/11/2018, 213 Cita Online: AR/DOC/2387/2018
Es fácil comprender que en el actual contexto de emergencia sanitaria por la pandemia generada por el coronavirus, la telemedicina ofrece una excelente alternativa para evacuar múltiples consultas ajenas a esta afección viral permitiendo un uso más eficiente de los recursos en salud para que estos se concentren en las urgencias generales y en los pacientes severamente comprometidos por esta pandemia.
No todos los casos pueden resolverse con una consulta a distancia. Es muy importante que los profesionales apliquen criterios que reconozcan estas situaciones e indiquen cuáles deben completarse con una consulta presencial. Es importante que el paciente también conozca las limitaciones mediante un consentimiento informado.
La Argentina generó un Plan Nacional de Telesalud. Este plan tiene como objetivo promover la utilización de la telemedicina, apoyando el diseño de programas que garanticen la calidad y seguridad de los cuidados. Asimismo, se creó el Consejo Asesor de Telesalud, compuesto por expertos reconocidos de todo el país. Tuvo como uno de sus primeros objetivos la emisión de recomendaciones para que se publique un manual de buenas prácticas para la utilización de la telemedicina. Paralelamente, en 2017 se creó la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina (ACTRA), que agrupa entidades de salud con el objetivo de difundir y consolidar esta práctica En su primer Jornada de telemedicina (2019) se estableció que la telemedicina es una herramienta de amplia difusión en todo el mundo que, mediante prácticas de diagnóstico, tratamiento, prevención, educación y monitoreo de poblaciones vulnerables, busca brindar soluciones a los problemas de inequidad social y a la falta de acceso a los servicios de salud de calidad que las ciencias médicas del siglo XXI imponen. (Fuente La Nacion, 8/10/19). En un país como el nuestro, con una extensión de más de 2,5 millones de kilómetros cuadrados y con alrededor de 44 millones de habitantes, concentrados en unas pocas ciudades, "el servicio de medicina digital tiene como misión ser parte de una estrategia para ayudar a cubrir las distintas necesidades sanitarias y llegar a los rincones más inhóspitos de todo el territorio".
Desde el punto de vista de las regulaciones, en un país federal como el nuestro cada estado provincial por intermedio de cada colegio médico local tiene delegado el rol de contralor de la matrícula profesional y de distintos aspectos del ejercicio profesional médico.
La telemedicina exige un replanteo urgente respecto a las implicancias regulatorias y legales del ámbito territorial de validez de la matrícula profesional para resolver escenarios de teleconsulta entre un medico matriculado en una de las 24 jurisdicciones y un paciente que lo consulta desde una jurisdicción diferente. Actualmente, para poder ejercer la medicina, un profesional debe obtener una matrícula distinta para la Capital Federal y para cada provincia en que desee ejercer su profesión. Este modelo fue concebido pensando en la consulta presencial. Como para la realización de la consulta presencial es necesario el encuentro de médico y paciente en un mismo ámbito geográfico, siempre estará claro en qué provincia se realizó el acto médico, debiendo el médico contar con la matrícula local correspondiente pudiendo prescribir válidamente dentro de esa jurisdicción y su acto estará cubierto por un seguro de responsabilidad civil médica. La teleconsulta plantea una situación particular: un paciente de una provincia podría fácilmente consultar a un profesional radicado en otra jurisdicción. La teleconsulta se reputa realizada en el domicilio del profesional o en el domicilio del paciente? Esta incertidumbre genera dudas sobre la posibilidad de atender esas consultas, o si el profesional debería pedirle al paciente, antes de iniciar la teleconsulta, que informe su domicilio.
Paralelamente , uno de los aspectos más críticos en cuanto a la teleconsulta es la emisión de las recetas por las implicancias médico-legales de la firma del profesional médico (la firma digital requiere un ente certificante). El Ministerio de Salud de la Nación, por Resolución 696/2020 con fecha de publicación 01/04/2020, en el marco de la emergencia sanitaria establecida por el Decreto Nº 260/2020, ha autorizado la prescripción de medicamentos, con carácter excepcional, "en formato de mensaje de texto ó mensajes a través de aplicaciones de mensajería via web, mail o fax". Esto es una excelente novedad.
Superada la actual crisis, sería importante avanzar en la implementación de un sistema permanente que permita la prescripción digital, con todas las garantías de la aplicación de un sistema de firma digital seguro y conforme a la ley de firma digital. Los beneficios de la prescripción digital son muchos y ameritan extenderse más allá de la emergencia, tales como evitar errores de prescripción o dispensación (debidos a la caligrafía manuscrita), y cuando se utilizan certificados de firma digital conforme a los estándares de la ley 25.506, virtual imposibilidad de falsificación o adulteración.
Resulta vital, en este contexto de crisis, no sobrecargar los sistemas presenciales de atención de la salud, y evacuar las consultas ambulatorias, en la mayor medida de lo posible, en forma remota, lo que permitiría también que médicos y médicas mayores de 60 años o con factores de riesgo o que deben estar en aislamiento por haber estado expuestos al virus, puedan colaborar desde su domicilio, evacuando consultas bajo la modalidad de teleconsulta, liberando a los colegas que están en la primera línea de atención para enfocarse en la emergencia. Máxime teniendo presente que incluso luego del levantamiento del aislamiento preventivo generalizado, las personas mayores o con enfermedades predisponentes seguramente deberán mantener su aislamiento preventivo por un tiempo más.
Una situación de emergencia sanitaria como la que enfrentamos amerita el dictado de medidas extraordinarias por parte de las autoridades nacionales, con adhesión de las distintas jurisdicciones a las disposiciones del organismo rector de políticas de salud (Ministerio de Salud de la Nación) activadas por un instrumento que las actuales circunstancias imponen (como la reciente resolución ministerial respecto a la prescripción de recetas por canales electrónicos). Los objetivos deberían ser los siguientes:
1.Teleconsulta. Facilitar la implementación de la teleconsulta para liberar la demanda de consultas ajenas a la pandemia sobre el sistema público y privado de salud, invitando a las provincias a adherir a esta modalidad.
2.Matrícula profesional. Dar una solución, al menos transitoria, a las limitaciones regulatorias y las implicancias legales de la validez de la matricula profesional médica (actualmente cada una de las 24 jurisdicciones regula la matrícula en su ámbito geográfico). Esto se podría lograr disponiendo la eficacia en todo el territorio nacional de los actos realizados por un profesional matriculado en cualquier provincia o en la Ciudad de Buenos Aires, o bien estableciendo que la teleconsulta se registra como realizada en el domicilio del profesional, y no en el domicilio del paciente.
3.Autorizaciones de prestaciones médicas. Establecer para las obras sociales y empresas de medicina prepaga que todas las autorizaciones que deban ser aprobadas por auditoría médica, puedan tramitarse en forma remota, a través del correo electrónico o medios similares, sin concurrencia a sus oficinas administrativas.
Teleconsulta como acto médico. Reconocer a la teleconsulta como un acto médico que debe ser remunerado como tal por los financiadores de la salud (en concordancia con la recomendación número 25 del Comité de Expertos – Anexo 1 Recomendaciones para el uso de la Telemedicina. Grupo Asesor Resolución 21/2019 Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación-), todo ello sin poner mayores trabas, restricciones, o autorizaciones que las hoy vigentes para la consulta presencial.
Las sociedades científicas médicas como el Consejo Argentino de Oftalmología están en condiciones de colaborar activamente con este tipo de iniciativas en cuanto a la implementación de la teleconsulta.
Entendemos que estas medidas, entre muchas otras posibles, contribuirán a aliviar -en circunstancias excepcionales como las actuales- al sistema de atención de la salud, sin cercenar prestaciones a los pacientes y facilitando una óptima utilización de los recursos técnicos y profesionales.
Roberto Borrone, profesor Adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Doctor en Medicina (UBA)
Agustín Iglesias Díez, profesor Adjunto Interino de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Médico y Abogado. Doctor en Medicina.
