Desconcierto: cómo los 47.000 casos detectados de viruela del mono en el mundo cambiaron la manera de pensar de los médicos

NUEVA YORK.- Cuando comenzó el brote de la viruela del mono, un hombre de veintitantos años llegó a una sala de urgencias del norte de California con pequeñas pústulas en los labios, las manos y la espalda. En 12 horas, los médicos le diagnosticaron la enfermedad.

Ahí terminó su certidumbre. El paciente no tenía fiebre, dolencias, debilidad, dolor ni ningún otro síntoma característico de esa enfermedad. No sabía cómo ni cuándo se había contagiado. Afirmó que, durante meses, no había tenido relaciones sexuales con nadie y que —hasta donde sabía— tampoco había tocado a nadie que tuviera pústulas, como se le llama a las lesiones, ni ningún otro síntoma.

Al principio del brote, los científicos pensaban que sabían cómo y cuándo se propagaba la viruela del mono, cómo se veía la enfermedad y quiénes eran más susceptibles. Los 47.000 casos identificados en todo el mundo han cambiado por completo esa idea.

Los pacientes que tienen viruela del mono han llegado con algo parecido a piquetes de mosquito, espinillas o pelo encarnado, no con las grandes pústulas que casi siempre se asocian con la infección. Algunos ni siquiera tenían lesiones visibles, sino que sentían un dolor insoportable cuando tragaban, orinaban o evacuaban.

Otros tenían dolores de cabeza o depresión, confusión y convulsiones. En algunos casos también presentaban infecciones oculares agudas o inflamación del músculo cardiaco. Al menos tres de los seis decesos reportados hasta ahora estuvieron relacionados con encefalitis, una inflamación del cerebro.

“En verdad estamos viendo una enorme gama de manifestaciones, señaló Boghuma Titanji, una médica especializada en enfermedades infecciosas de una clínica de Atlanta que trabaja con personas que viven con VIH.

Ahora, los científicos saben que el virus de la viruela del mono se encuentra en la saliva, el semen y otros fluidos corporales, en ocasiones varias semanas después de la recuperación. Siempre se ha sabido que el virus se contagia mediante el contacto cercano, pero muchos investigadores sospechan que la infección también puede transmitirse a través de las propias relaciones sexuales.

El paciente de California tenía el virus en la garganta (pero sin síntomas respiratorios) y en el recto (pero sin dolor ni pústulas). Este caso pone de relieve otras investigaciones que plantean que incluso las personas con infecciones atípicas o asintomáticas pueden transmitir el virus, señaló Abraar Karan, quien diagnosticó al paciente y publicó un informe de caso reciente.

En otro estudio, también publicado este mes, en los frotis anales de 200 varones sin síntomas aparecieron 13 casos positivos de viruela del mono. Solo dos de ellos desarrollaron síntomas después.

Asintomáticos

“Ya no es acertado decir que los pacientes asintomáticos no pueden transmitirla”, comentó Chloe Orkin, una médica especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad Queen Mary de Londres. “Creo que esto significa que nuestro modelo de trabajo sobre cómo se transmite no es adecuado”.

Al inicio del brote, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por su sigla en inglés) afirmaron que “las personas que no tienen síntomas de viruela del mono no pueden contagiarla a otras personas”. El 29 de julio, esta agencia cambió ese planteamiento y dijo que “los científicos siguen investigando” la posibilidad de que la transmitan los pacientes asintomáticos.

En un comunicado enviado a The New York Times, una portavoz de la agencia reconoció que hay pruebas recientes de que era posible que existieran casos asintomáticos, pero señaló que aún no se sabía si las personas que no tenían síntomas podían contagiar el virus y que era necesario realizar más investigaciones.

Cuando surgieron las primeras decenas de casos de viruela del mono en Europa, para muchos científicos fue una sorpresa que el virus se transmitiera a través de relaciones sexuales y que hubiera lesiones genitales, pero no debió haber sido así.

Investigadores nigerianos informaron acerca de un comportamiento similar en 2017 cuando documentaron 228 casos, muchos de ellos en hombres jóvenes con úlceras en los genitales. (En un estudio posterior, se describió a los pacientes como heterosexuales, pero en Nigeria es un delito tener relaciones con personas del mismo sexo).

Esos casos fueron los primeros reportados en Nigeria en 40 años y la Organización Mundial de la Salud ayudó a ese país a “implementar una respuesta local con el objetivo de controlar la propagación”, señaló Fadela Chaib, una vocera de la OMS.

Pero no se detectaron los síntomas atípicos de los pacientes. “Si lo que está ocurriendo en Europa y el norte global no hubiera pasado, no creo que se estuviera hablando de ese artículo”, aseveró Dimie Ogoina, quien encabezó el estudio que describe los casos.

Conocimiento

“Es una enfermedad que tiene más de 50 años y hay muchas cosas que aún no sabemos porque el padecimiento se ha limitado principalmente a África”, señaló.

A fines de mayo, Orkin se comunicó con varios colegas de todo el mundo para diseñar lo que resultó ser el estudio más extenso sobre la viruela del mono. Al final, cientos de médicos de 16 países aportaron información sobre los casos que estaban tratando.

A medida que la enfermedad cobró mayor atención, cambiaron las formas de reportar y añadieron la posibilidad de que hubiera una sola pústula, lesiones en la garganta o el recto y complicaciones médicas: elementos que “no se incluían en las definiciones de caso de la viruela del mono a nivel internacional”, comentó Orkin.

El análisis resultante de 528 pacientes se publicó en la revista The New England Journal of Medicine el 21 de julio. Unos días después, Orkin alertó a varias agencias de salud nacionales, sabiendo que estos hallazgos debían cambiar las definiciones de caso que consultan los médicos cuando diagnostican a los pacientes.

La Agencia de Seguridad para la Salud del Reino Unido y los Centros para el Control de Enfermedades Europeos respondieron el mismo día. Tres días después, el Reino Unido añadió algunos de los nuevos síntomas a su definición de caso de la viruela del mono. La agencia europea invitó a Orkin a presentar sus conclusiones.

En una entrevista realizada a finales de julio, Orkin dijo que durante las pandemias, las agencias de salud pública son consideradas expertas, y los funcionarios educan a los médicos sobre la enfermedad y su tratamiento. Sin embargo, son los médicos los que ven los síntomas de primera mano.

“Me parece que consultar a los médicos sobre el terreno podría haber sido útil”, dijo. Las agencias nacionales de salud han tardado en comprender las múltiples manifestaciones del virus en el brote actual, añadió.

Orkin es presidenta de la Federación de Mujeres Médicas, expresidenta de la Asociación Británica del VIH y es miembro del consejo de administración de la Sociedad Internacional del Sida. “Tengo una voz fuerte”, dijo, “y todavía me resulta difícil lograr respuestas”.

Funcionarios de alto nivel de la OMS le respondieron a Orkin el 2 de agosto, pidiéndole que discutiera los casos que ella y sus colegas habían descrito. Los CDC no le respondieron a Orkin, pero el 5 de agosto añadieron el dolor y la hemorragia rectales, junto con otros nuevos síntomas, a sus lineamientos para los médicos.

La nueva definición de los CDC menciona las lesiones en la boca, pero no describe el alcance o la importancia de la viruela en la boca, los ojos y la uretra. En su declaración, la agencia dijo que estaba al tanto de los hallazgos de Orkin y que había iniciado estudios “que nos ayudarán a comprender mejor el alcance y la importancia de las lesiones en estos y otros lugares del cuerpo”.

Basándose en los informes de que el virus persiste en el semen durante semanas, Gran Bretaña recomendó que los hombres que se recuperen de la viruela del mono utilicen preservativos durante 12 semanas después de la infección, un reconocimiento tácito de que esta puede ser una vía de transmisión.

Los CDC no se han pronunciado al respecto, diciendo que “los investigadores están trabajando con nuestros socios para saber si, y con qué frecuencia, el virus se está propagando a través del contacto con el semen”.

La agencia debería aconsejar a los hombres que usen preservativos durante unas semanas, como ha hecho Gran Bretaña, dijo Karan. “No sabemos durante cuánto tiempo se puede transmitir a través del semen”, dijo. “Creo que deberían comunicarlo claramente”.

Los primeros lineamientos y las definiciones de caso que están desactualizadas pueden tener implicaciones importantes para los pacientes. Cameron French, de 30 años, tuvo una exposición al virus el 6 de julio. Dos semanas más tarde, tenía la garganta irritada, dolores corporales y de cabeza, micción con dolor y tres protuberancias: en el rostro, en un muslo y en un codo.

No obstante, en su primera visita a una clínica, el 25 de julio, la doctora no asoció los síntomas y le dijo que la protuberancia del muslo era un pelo encarnado y le realizó estudios para detectar alguna infección en vías urinarias.

French regresó tres días más tarde y, ahora, la doctora le hizo pruebas de viruela del mono. Después de dar positivo, tuvo que volver a insistir, esta vez para que le dieran el antiviral tecovirimat.

French mencionó que estaba muy confundido por la falta de asesoría acerca de cómo distinguir una espinilla y una posible pústula nueva para poder terminar su aislamiento de un mes. “Ha sido una pregunta muy ambigua”, comentó. “Y ha sido difícil”.