Los nuevos fármacos contra el cáncer son revolucionarios: ¿por qué no los reciben más pacientes?

NUEVA YORK.- Una sensación de fatiga abrumadora estaba arruinando el viaje de esquí de John Ebers con su familia. “Miré a mi esposa -recordó- y le dije ‘necesito ponerme en mejor forma’”.

Menos de cuatro semanas después, Ebers, un apicultor comercial de 46 años, supo que el problema era mucho más serio que su estado físico: un tumor había atravesado la pared de su colon y se había extendido a sus ganglios linfáticos. Tenía cáncer colorrectal en estadio 3.

Para recibir tratamiento, Ebers pidió un turno con un oncólogo local en Cancer & Hematology Centers de Grand Rapids, Michigan. Le indicaron quimioterapia, que —como señaló un representante del centro en un correo electrónico— es el estándar de atención, aunque muchas veces resulta debilitante.

Para Ebers, la quimioterapia fue casi imposible de tolerar. Lo que no le habían dicho era que existía otra vía de tratamiento disponible para él: una que comenzaba con la secuenciación de la composición genética de su cáncer.

Las pruebas genéticas, según Christopher Lieu, del Centro Oncológico Anschutz de la Universidad de Colorado, podrían haber revelado si existían fármacos capaces de atacar con precisión el cáncer de Ebers. Los tratamientos dirigidos son especialmente importantes para los pacientes que no quieren quimioterapia, reaccionan mal a ella o cuyo cáncer se ha extendido.

“Si Ebers hubiera recibido pruebas de biomarcadores, esto podría haber introducido terapias nuevas, más eficaces y potencialmente menos tóxicas para tratar su cáncer”, dijo Lieu, asesor científico médico de Colorectal Cancer Alliance, un grupo de defensa de pacientes.

Es una situación demasiado común. Muchos pacientes podrían beneficiarse de nuevos fármacos que atacan los genes que impulsan sus tumores. Pero los médicos no están enviando sus células tumorales a analizar o, incluso cuando lo hacen, no están recetando los tratamientos disponibles.

“Estamos en un período en el que nuestra comprensión molecular no tiene precedentes”, dijo Paul Mischel, médico científico de Stanford. “Pero la infraestructura realmente se está desmoronando”, sumó.

“Es un problema; es un problema muy, muy grande -añadió-. La gente debería estar realmente enojada.”

¿Por qué tan pocos pacientes reciben estos tratamientos innovadores? Los obstáculos abundan. En una etapa inicial, es posible que los médicos no realicen una biopsia o que la muestra obtenida no contenga suficientes células para un análisis genético. A veces, aun cuando se realiza una biopsia, las células no son enviadas a un laboratorio de pruebas genéticas. E incluso cuando eso sucede, es posible que los médicos no indiquen el fármaco que puede atacar la mutación específica del paciente. Existen varias razones posibles para esto, incluida la cantidad de tratamientos aprobados recientemente que los médicos pueden no conocer todavía y el tiempo que suele llevar modificar protocolos hospitalarios.

El costo constituye una barrera importante. Cuando los médicos recetan uno de estos tratamientos, generalmente se trata de una pastilla que puede costar US$10.000 o más por mes, dijo David Gerber, especialista en cáncer de pulmón del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas. Medicare tiene un límite anual para los copagos, pero los pacientes sin seguro o con seguros privados pueden enfrentarse a gastos que los lleven a la quiebra.

Gerber y su equipo intentan encontrar programas de asistencia financiera para los pacientes que no pueden pagar estos fármacos, explicó. Pero sus esfuerzos no siempre tienen éxito o el proceso se extiende demasiado para personas con cáncer metastásico.

La investigación también muestra que la demografía y la situación económica influyen. Entre quienes tienen más probabilidades de quedarse sin acceso a estos tratamientos se encuentran las personas pobres, negras o hispanas, quienes no tienen seguro médico o dependen de Medicaid.

Los médicos señalan también que la explosión de nuevos tratamientos puede resultar difícil de seguir. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó, en promedio, un nuevo tratamiento contra el cáncer por semana durante los últimos cinco años, un ritmo excepcional.

“Trate de imaginar ser un oncólogo médico ocupado e intentar aprender una nueva indicación por semana”, dijo George Sledge, director médico de Caris Life Sciences, una empresa de pruebas genéticas.

Su especialidad es el cáncer de mama. “La FDA aprobó seis nuevos tratamientos para el cáncer de mama este año”, dijo Sledge. “Eso ya es complejo para alguien que se dedica exclusivamente al cáncer de mama, pero para un oncólogo general la carga educativa es abrumadora”.

Luego aparecen las mutaciones extremadamente raras. “Si solo aparece un caso cada década, tal vez simplemente no conozca el fármaco”, sostuvo Sledge.

En conjunto, estas limitaciones pueden significar que los pacientes se pierdan terapias que podrían ayudarlos a vivir más tiempo y en mejores condiciones.

El cáncer de pulmón, por ejemplo, fue transformado por los tratamientos dirigidos.

“Si retrocedemos 20 años, el cáncer de pulmón metastásico era una sentencia de muerte”, planteó Matthew Meyerson, investigador en cáncer de pulmón del Dana-Farber Cancer Institute. “Ahora existe un gran número de pacientes que sobreviven 5, 10 o incluso 20 años”.

Eso se debe a que hoy existen decenas de medicamentos diseñados para atacar cualquiera de las 12 a 14 mutaciones genéticas identificadas en la enfermedad, explicó Roy Herbst, especialista en cáncer de pulmón y director del Centro Oncológico Dartmouth. Y sus efectos, añadió, “pueden ser fenomenales”.

Para algunos pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que se someten a cirugía y comienzan un tratamiento dirigido de manera temprana, argumentó Herbst, los oncólogos incluso se animan a pronunciar la palabra “cura”.

Sin embargo, un estudio exhaustivo mostró que el 34% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas nunca recibió una prueba genética de sus tumores. Lo mismo ocurrió con el 60% de los pacientes con cáncer de mama metastásico, el 50% de los hombres con cáncer de próstata metastásico y el 49% de los pacientes con cáncer de páncreas metastásico.

Algo similar ocurre en el cáncer de colon metastásico, la enfermedad que tiene Ebers. Las guías actuales exigen pruebas genéticas para cinco mutaciones que, según un artículo reciente, “tienen profundas implicancias terapéuticas”. Sin embargo, los autores de ese trabajo encontraron que solo el 51% de los pacientes fueron evaluados.

Ebers se sometió a esas pruebas recién cuando buscó una segunda opinión en la Clínica Mayo. Después de las primeras ocho rondas de quimioterapia, seguidas por otras 28, además de radioterapia y una operación, estaba tan delgado que podía rodear sus bíceps con una mano. También estaba abatido. Veía a la quimioterapia como su único futuro y pensaba que le quedaban apenas dos años de vida.

Las pruebas genéticas le cambiaron el panorama. A los pocos minutos de la consulta en la Clínica Mayo, su oncólogo, Hao Xie, le informó que tenía una lesión en el pulmón: su cáncer había progresado a estadio 4. Y añadió: “Necesitamos obtener biomarcadores”.

Tan pronto como el tumor pulmonar alcanzó un tamaño suficiente para realizar una biopsia, Xie envió las células para estudios genéticos. El análisis mostró que Ebers tenía una mutación presente solo en entre el 2% y el 4% de los cánceres de colon, pero susceptible de ser tratada mediante una terapia dirigida en lugar de quimioterapia.

Consultado sobre por qué los médicos de Cancer & Hematology Centers no buscaron biomarcadores genéticos, un representante de la entidad respondió que, para los pacientes con cáncer colorrectal, esas pruebas se recomiendan “en el momento del diagnóstico de metástasis” y “no en el diagnóstico inicial o en etapas tempranas de la enfermedad”.

Ebers no está curado. Pero algunos de sus tumores dejaron de crecer y otros avanzan muy lentamente. Volvió a entrenarse en un gimnasio y asegura sentirse bien. Y si sus tumores desarrollan resistencia a su tratamiento actual, existe otra terapia dirigida disponible, puntualizó Xie.

El plazo de dos años que alguna vez creyó que le quedaba está cada vez más cerca. Pero ya no siente miedo. “Estoy apostando por mí”, dijo.

Por Gina Kolata

The New York Times

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