Médicos, en alerta: la pubertad en las chicas empieza antes, pero nadie sabe por qué

NUEVA YORK.- Marcia Herman-Giddens notó por primera vez que algo pasaba con el desarrollo de las niñas a fines de la década de 1980, cuando era directora del equipo de Abuso Infantil del Centro Médico de la Universidad Duke, en Durham, Carolina del Norte. Cuando tenía que revisar a algunas chicas abusadas notaba que muchas de ellas habían empezado a desarrollar los senos a muy corta edad, a los 6 o 7 años.

“Era raro”, dice hoy la médica, actual profesora adjunta en la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte. Se preguntaba si el desarrollo temprano de los senos podía incrementar las posibilidades de que una niña fuese abusada, pero no encontró datos disponibles que registraran el inicio de la pubertad en los niños de Estados Unidos. Así que se abocó a recolectar esos datos ella misma.

Una década más tarde, publicó un estudio sobre más de 17.000 niñas que habían recibido un examen físico en el consultorio de sus pediatras en todo Estados Unidos. Y los números revelaron que en promedio, las niñas de mediados de la década de 1990 empezaban a desarrollar senos —primera señal típica de la pubertad— alrededor de los 10 años, más de un año antes que lo registrado anteriormente. Y esa aceleración era más marcada todavía en las chicas negras, cuyo desarrollo de mamas empezaba, en promedio, a los 9 años.

La comunidad médica quedó impactada por el hallazgo, y muchos dudaron de esa dramática tendencia detectada por una ignota médica asistente, recuerda Herman-Giddens. “No se lo esperaban.”

Pero el estudio resultó ser un punto de inflexión en la comprensión de los médicos sobre la pubertad. Los estudios posteriores y en docenas de países confirmaron que desde la década de 1970, el arranque de la pubertad en las niñas se ha adelantado casi tres meses por década. El mismo patrón también se observa en los niños, aunque es menos pronunciado.

Aunque es difícil separar la causa de sus efectos, una pubertad temprana puede ser perjudicial, especialmente para las niñas. Las que se desarrollan a muy corta edad corren mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad, abuso de sustancias y otros problemas psicológicos, en comparación con las que llegan a la pubertad más tarde. Las que comienzan a menstruar antes también pueden correr mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama o de útero en la edad adulta.

Nadie sabe qué factor de riesgo, o más bien qué combinación de factores, está acelerando la edad del desarrollo o por qué existen marcadas diferencias de raza y sexo. La obesidad parece influir, pero no explica por completo la tendencia. Los investigadores también están investigando otros posibles factores, como las sustancias químicas presentes en ciertos plásticos, y el estrés. Y por razones aún menos claras, hay médicos de todo el mundo que han informado un aumento de los casos de pubertad temprana durante la pandemia.

“Hay cambios marcados en todos nuestros niños, y si quisiéramos impedirlo tampoco sabríamos cómo hacerlo”, dice el doctor Anders Juul, endocrinólogo pediátrico de la Universidad de Copenhague y autor de dos recientes estudios sobre este fenómeno. “Desconocemos las causas.”

La obesidad

En la misma época en que la doctora Herman-Giddens publicó su histórico estudio, el grupo de investigadores de la doctor Juul examinó el desarrollo de los senos en una camada de 1100 niñas de Copenhague. A diferencia de las chicas norteamericanas, el grupo danés coincidió con el patrón descrito en los libros de texto médicos: las niñas comenzaron a desarrollar senos a una edad promedio de 11 años.

“Me entrevistaron mucho sobre lo que nosotros llamamos el ‘boom de la pubertad’ en Estados Unidos”, dice Juul. “Y yo les decía que eso en Dinamarca no pasaba.”

En ese momento, el doctor Juul sugirió que el adelanto de la pubertad en Estados Unidos probablemente estaba relacionado con el aumento de la obesidad infantil, algo que en Dinamarca no había ocurrido.

La obesidad ha sido vinculada con el adelanto de la menstruación desde la década de 1970. Desde entonces, numerosos estudios han documentado que las niñas con sobrepeso u obesidad tienden a comenzar a menstruar antes que las de peso promedio.

Un estudio realizado a lo largo de una década sobre casi 1200 niñas del estado de Luisiana y publicado en 2003 confirmó la relación de la obesidad infantil con el adelanto de la menarca: cada desviación por encima del peso infantil promedio fue asociada con una duplicación de las probabilidades de empezar a menstruar antes de los 12 años.

Y en 2021, investigadores de Gran Bretaña descubrieron que la leptina, una hormona liberada por las células grasas que limita la sensación de hambre, actúa sobre una región del cerebro que también regula el desarrollo sexual. Los ratones y las personas con ciertas mutaciones genéticas en esa región del cerebro experimentaron un desarrollo sexual tardío.

“Ya no hay mucha controversia sobre la obesidad como un factor importante que contribuye al desarrollo tempranos”, dijo la doctora Natalie Shaw, endocrinóloga pediátrica del Instituto Nacional de Ciencias Ambientales de la Salud, que estudia los efectos de la obesidad en la pubertad.

De todos modos, dice Shaw, también hay muchas niñas que se desarrollan temprano y no tienen sobrepeso.

“La obesidad no alcanza para explicar por completo este fenómeno”, dice Shaw. “Es algo que está ocurriendo demasiado rápido.”

Los químicos

En la década posterior al estudio de Herman-Giddens, el doctor Juul comenzó a notar un aumento en el número de derivaciones por pubertad temprana en Copenhague. En su mayoría se trataba de niñas que desarrollaban senos a los 7 u 8 años.

“Ahí nos empezamos a preguntar si el fenómeno era real, o si era una especie de histeria colectiva de padres y médicos tras la noticia del estudio de Herman-Giddens”, recuerda Juul.

En un estudio de 2009 sobre casi 1000 niñas en edad escolar de Copenhague, el equipo de investigadores de Juul reveló que la edad promedio de desarrollo de los senos había disminuido un año desde su estudio anterior, y que ahora se situaba por debajo de los 10 años. Las chicas también empezaban a menstruar antes, alrededor de los 13 años, unos cuatro meses antes de los registros previos.

“Era un cambio muy marcado en un lapso muy corto”, dice Juul.

Pero a diferencia de los médicos de Estados Unidos, Juul no creía que la obesidad fuera la culpable: el índice de masa corporal de las niñas danesas de la camada de 2009 no era diferente al de la década de 1990.

Juul se ha convertido en uno de los grandes defensores de una teoría alternativa: que la causa está en la exposición a ciertas sustancias químicas. Las niñas con desarrollo mamario temprano de su estudio de 2009 tenían niveles más altos de ftalatos en la orina, sustancias utilizadas para hacer que los plásticos sean más duraderos y que están presentes en todo, desde los pisos vinílicos hasta el envase de los alimentos.

Los ftalatos pertenecen a una clase más amplia de sustancias químicas llamadas “disruptores endócrinos”, que pueden afectar el comportamiento de las hormonas y que durante las últimas décadas se han vuelto omnipresentes en el medio ambiente. Pero las evidencias de que los ftalatos puedan estar provocando un adelanto de la pubertad siguen siendo confusas.

En un artículo publicado el mes pasado, Juul y un equipo de investigadores revisaron cientos de estudios sobre los disruptores endocrinos y sus efectos sobre la pubertad. Y el problema es que la metodología de esos estudios es muy variada, algunos se realizaron en niños, otros en niñas, y se probaron muchos químicos diferentes y su grado de exposición a diferentes edades. Al final, el artículo de Juul salvaba 23 estudios que eran científicamente comparables, pero no pudo demostrar una relación directa entre ningún químico en particular y la edad del inicio de la pubertad.

“La gran conclusión es que para analizar esa hipótesis hacen falta datos”, dice el doctor Russ Hauser, epidemiólogo ambiental de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de la Universidad de Harvard y coautor del artículo.

Esa carencia de datos hace que muchos científicos descrean de la teoría, señala Hauser, también autor de un reciente informe sobre los disruptores endocrinos y sus efectos sobre la pubertad en los varones. “No hay datos suficientes para culpar a ciencia cierta a una clase específica de químicos”.

El estrés y el estilo de vida

También hay otros factores que podrían estar detrás del adelanto de la pubertad, al menos en las niñas. El abuso sexual en la primera infancia, por ejemplo, ha sido vinculado con el inicio temprano de la pubertad. Pero la relación entre causa y efecto es difícil de discernir. Por un lado, el estrés y el trauma del abuso podrían desatar un desarrollo más temprano; por otro lado, y tal como lo planteó hace décadas la doctora Herman-Giddens, las niñas que se desarrollan físicamente antes podrían ser más vulnerables al abuso.

Las chicas cuyas madres tienen antecedentes de trastornos del estado de ánimo también parecen más propensas a desarrollarse tempranamente, al igual que las que no viven con sus padres biológicos. El estilo de vida, así como la falta de actividad física, también han sido relacionados con cambios en la edad de la pubertad.

Durante la pandemia, para complicar aún más las cosas, los endocrinólogos pediátricos de todo el mundo empezaron a notar un amento de los casos de adelanto de la pubertad en niñas. Un estudio publicado en Italia en febrero pasado reveló que durante un período de siete meses de 2020, en los hospitales italianos fueron atendidas 328 niñas con desarrollo temprano, en comparación con 140 durante el mismo período en 2019. (No hubo diferencia en el caso de los varones.) Y eso también podría estar pasando en India, Turquía y Estados Unidos.

“Le pregunté a mis colegas de todo el país y varios me dijeron que efectivamente es así, que están observando la misma tendencia en Estados Unidos”, dice el doctor Paul Kaplowitz, profesor emérito de pediatría del Hospital Nacional de Niños de Washington. No está claro si la tendencia fue causada por el aumento del estrés, un estilo de vida más sedentario, o si los padres simplemente estaban más pendientes de sus hijos, y por eso notaron tempranamente los cambios.

Lo más probable es que haya varios factores coadyuvantes. Y muchos de estos factores golpean de manera desproporcionada a las familias de bajos ingresos, y los investigadores señalan que en parte eso podría explicar las diferencias raciales en el inicio de la pubertad en Estados Unidos.

¿Una nueva normalidad?

Los manuales de medicina definen desde hace décadas las etapas de la pubertad utilizando la llamada Escala de Tanner, basada en minuciosas observaciones realizadas entre 1949 y 1971 de unos 700 niños y niñas que habían vivido en un orfanato de Inglaterra.

Según esa escala, una pubertad normal empieza a los 8 años o más para las niñas y a los 9 años o más para los niños. Si la pubertad comienza antes de esos límites, se supone que los médicos deben evaluar al chico para detectar un raro trastorno hormonal llamado “pubertad precoz central” (PPC), que puede desatar el arranque de la etapa en plena infancia. Los niños que sufren ese trastorno deben tomar medicación que bloquea la pubertad y retrasa el desarrollo sexual hasta una edad apropiada.

Pero algunos expertos argumentan que habría que bajar la edad de ese umbral de alarma. De lo contrario, señalan, los niños sanos podrían ser derivados a especialistas y ser sometidos a procedimientos médicos innecesarios, agotadores y caros.

Pero bajar el umbral de normalidad de la Escala de Tanner sigue siendo un tema controvertido, y muchos pediatras argumentan que el riesgo de un trastorno de PPC sigue justificando esas precauciones. Otros, como la doctora Herman-Giddens, creen que esos cambios en la edad promedio de la pubertad son señal de un problema de salud pública y no deben ser naturalizados.

“Es normal en tanto así lo muestran los datos, pero para mí no es normal”, dice Herman-Giddens. “Creo que no es natural, a falta de una palabra mejor”

(Traducción de Jaime Arrambide)

Por Azeen Ghorayshi

Temporada de nieve. Cómo será la operación invernal en siete aeropuertos de la Patagonia

Angioedema hereditario. Cómo se detecta y cuántas personas padecen esta enfermedad poco frecuente en la Argentina

Informe. Por qué hay pocos licenciados en enfermería en la Argentina y qué impacto tiene en el sistema de salud