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WASHINGTON.- Brandon Luu empezó a pensar en el sistema circadiano del cuerpo cuando era adolescente, ya que habitualmente no podía conciliar el sueño hasta muy tarde y, a veces, bien entrada la madrugada. Ese horario hacía que las mañanas fueran muy difíciles y que la escuela resultara más complicada.
Pero también le dejó una pregunta: ¿Qué pasa cuando el reloj interno del cuerpo queda desincronizado con el mundo que lo rodea?
Quince años después, Luu explora esa cuestión a través de uno de los trastornos más comunes de la psiquiatría: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Durante mucho tiempo, los problemas de sueño se consideraron una consecuencia de esta afección. Pero ahora los investigadores analizan la posibilidad de que la relación funcione a la inversa: que las alteraciones en los ritmos circadianos, la maquinaria biológica que regula cuándo dormimos y nos despertamos, puedan ser una causa.
“Nuestra sociedad no favorece una buena salud circadiana”, dijo Luu, que ahora es médico e investigador en la Universidad Queen’s, en Canadá.
Luu y su coautor Nicholas Fabiano, residente de psiquiatría e investigador de la Universidad de Ottawa, expusieron recientemente esta teoría en un artículo de perspectiva publicado en Frontiers of Psychiatry, donde sostienen que distintas líneas de evidencia apuntan a fuertes asociaciones entre las personas cuyos relojes internos están más retrasados de lo habitual y el TDAH.
También pidieron a los médicos que comiencen a realizar evaluaciones de rutina sobre las alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos, y que recomienden el seguimiento del sueño para las personas con TDAH como una medida potencialmente de bajo esfuerzo, bajo riesgo y bajo costo para ayudar a quienes tienen esta afección.
Para comprender esta hipótesis, conviene separar el sueño del sistema circadiano que nos indica cuándo debemos dormir.
Alguna vez los científicos pensaron principalmente en términos de un reloj maestro en el cerebro sincronizado con el ciclo de 24 horas de luz y oscuridad. La realidad es más extraña: casi todos los órganos y prácticamente cada célula llevan la cuenta del tiempo. En conjunto, estos relojes regulan no solo el sueño, sino también el metabolismo, las hormonas, la temperatura corporal, la cognición, el estado de ánimo y muchos otros procesos.
El sueño es simplemente la parte que notamos, especialmente en estos tiempos, en los que se convirtió en una especie de obsesión cultural, monitoreada y puntuada por Apple Watch, Fitbit y los anillos Oura. Sin embargo, incluso cuando intentamos perfeccionar nuestras noches, la vida moderna, con sus pantallas brillantes, el jet lag, el trabajo por turnos y los horarios erráticos, se convirtió en un enorme experimento descontrolado sobre la alteración de los relojes biológicos que funcionan por debajo de todo eso.
Mientras tanto, el estudio de la biología circadiana va mucho más allá de si nos sentimos descansados. Los investigadores del cáncer estudian si los relojes biológicos alterados pueden desencadenar el crecimiento de tumores. Los investigadores de la longevidad se preguntan si mantener alineados los relojes del cuerpo podría influir en la forma en que envejecemos.
Sin embargo, algunas de las preguntas más provocadoras están apareciendo ahora en la psiquiatría.
Para al menos algunos pacientes, las alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos podrían no ser simplemente una consecuencia de una enfermedad mental. Los investigadores que estudian la depresión, la ansiedad, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el TDAH y otras afecciones se preguntan si algo podría estar fallando en el propio sistema de regulación temporal del cuerpo.
Los relojes internos no funcionan de manera idéntica en todo el mundo. En algunas personas, el sistema circadiano funciona de manera relativamente temprana: les da sueño más temprano por la noche y se despiertan naturalmente más temprano por la mañana. En otras, todo el ciclo ocurre más tarde.
La investigación apunta a estas personas nocturnas como aquellas que presentan una asociación más fuerte con el TDAH.
Los estudios sugieren desde hace tiempo que las alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos son muy comunes en las personas con TDAH. Una revisión reciente calcula que entre el 73% y el 78% de los niños y adultos con TDAH tienen un horario de sueño-vigilia retrasado. Los estudios también indican que el inicio de la secreción de melatonina suele ocurrir más tarde en las personas con TDAH: alrededor de 45 minutos más tarde en los niños y 90 minutos más tarde en los adultos. El insomnio y otras alteraciones del sueño también se informaron en hasta el 80% de los adultos con TDAH y en porcentajes igualmente altos entre los niños.
Hay otros indicios de que los relojes internos del cuerpo podrían estar alterados en las personas con TDAH. Los estudios muestran que el ciclo diario del cortisol, una hormona involucrada en el estado de alerta, el uso de energía y la respuesta al estrés, puede retrasarse y atenuarse en comparación con el de las personas sin TDAH. Un estudio con imágenes por resonancia magnética descubrió que la glándula pineal, que produce melatonina, tiene un volumen menor. Y las investigaciones sobre células obtenidas de adultos y niños muestran que ciertos llamados “genes reloj” de todo el cuerpo exhiben ritmos diarios menos definidos.
Estas diferencias en la sincronización de nuestros relojes internos se conocen como cronotipo y están influenciadas, en parte, por la genética. El cronotipo describe en qué lugar del espectro se ubica naturalmente una persona, desde un horario de sueño y vigilia más temprano hasta uno más tardío.
Hay al menos 10 genes conocidos asociados con afecciones del sueño, como el sueño corto, la fase de sueño adelantada y la fase de sueño retrasada. Pero el cronotipo también cambia a lo largo de la vida. Los cronotipos de los niños tienden a ser relativamente tempranos. El reloj se retrasa durante la adolescencia y alcanza su punto más tardío hacia el final de esa etapa antes de volver a adelantarse gradualmente con la edad.
La conocida distinción entre personas madrugadoras y personas nocturnas puede hacer que esto parezca una división en dos categorías. No es así. El cronotipo se parece más a un continuo y la mayoría de las personas se ubica en algún punto intermedio.
Un estudio estadounidense de gran escala publicado en PLOS One, en 2017, ofrece una idea de esa distribución. Entre 53.689 personas, alrededor del 40% fue clasificado como cronotipo temprano, definido como tener el punto medio del sueño antes de las 3 de la madrugada. Otro 44% se ubicó en el medio, con un punto medio del sueño entre las 3 y las 5. El 16% correspondió a cronotipos tardíos, con un punto medio posterior a las 5. Y la distribución cambió drásticamente con la edad.
En el laboratorio, los científicos piden a los pacientes que registren su sueño, completen cuestionarios o realicen pruebas sencillas para determinar el cronotipo de una persona. Una de ellas consiste en que, bajo luz tenue, una persona proporcione una muestra de saliva cada 30 minutos para evaluar sus niveles de melatonina. No existe una forma sencilla para que un médico de atención primaria solicite este estudio, aunque los investigadores están trabajando en ello.
Mucho antes de que los científicos pudieran medir el reloj biológico a través de las hormonas, tuvieron que encontrar formas más ingeniosas de demostrar que existía.
Una de las primeras evidencias de un reloj interno provino de personas que permanecieron bajo tierra. En 1938, el investigador del sueño Nathaniel Kleitman y su estudiante de posgrado Bruce Richardson pasaron 32 días en la Cueva Mammoth, en Kentucky, aislados de las señales habituales del día y la noche mientras intentaban vivir con un horario de 28 horas. Richardson, que era más joven, se adaptó parcialmente; el cuerpo de Kleitman se mantuvo obstinadamente cerca de un ritmo de 24 horas.
Dos décadas después, el geólogo francés Michel Siffre llevó el experimento aún más lejos al pasar cerca de dos meses en una cueva sin luz solar ni reloj. Comía y dormía cuando su cuerpo se lo indicaba, mientras un equipo en la superficie registraba secretamente el paso del tiempo. Incluso sin saber si era de día o de noche, el nuevo horario de Siffre siguió produciendo algo parecido a los días, aunque su ciclo funcionaba más bien con una duración de 24 horas y 30 minutos.
Experimentos como estos ayudaron a establecer un principio fundamental de la biología circadiana: el cuerpo genera un ritmo propio, mientras que las señales del mundo exterior, siendo la luz la más poderosa, lo reinician continuamente.
Nuestros relojes internos no siempre se alinean con los horarios que la sociedad actual espera que cumplamos.
Una persona cuyo cuerpo no quiere conciliar el sueño hasta las 3 puede esforzarse desesperadamente por despertarse a las 7. Pero si se le permite dormir desde las 3 hasta las 11, es posible que descanse perfectamente bien. Su cuerpo puede hacer lo que se supone que debe hacer. Simplemente lo hace varias horas más tarde de lo que el mundo espera.
Cuando ese desajuste se vuelve lo suficientemente grave, puede recibir un diagnóstico. El DSM agrupa estas afecciones dentro de los trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia, que incluyen los tipos de fase de sueño retrasada y de fase de sueño adelantada.
Estar desincronizado afecta mucho más que el sueño.
“La capacidad cognitiva en múltiples dominios tiene un patrón muy dinámico a lo largo del día”, dijo Adriane Soehner, profesora asociada de psiquiatría en el Centro de Ciencia del Sueño y Circadiana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. “Y cuando el ritmo circadiano se altera, tiene un impacto profundo en la mayoría de los aspectos del funcionamiento de nuestro cerebro”, amplió.
Soehner estudia esta cuestión en adolescentes de entre 13 y 15 años sometiéndolos a ciclos ultracortos de 80 minutos despiertos y 40 minutos dormidos, lo que permite a los investigadores separar los efectos del tiempo de vigilia de los del reloj circadiano.
Los resultados aún no fueron publicados, pero otro estudio que analizó la cognición de cronotipos tardíos, en 2019, mostró que retrasar la hora de despertar en aproximadamente dos horas se asoció con una mejor salud mental. También se observó cierta mejora cognitiva, medida a través del tiempo de reacción, y del rendimiento físico, evaluado mediante la fuerza de prensión.
El estado de ánimo también parece tener un ritmo.
Jonathan Emens, profesor de psiquiatría de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón, descubrió que tanto los estados de ánimo positivos como los negativos varían según la sincronización circadiana.
“Los estados de ánimo positivos alcanzan su punto máximo durante el día y los estados de ánimo negativos son peores en medio de la noche”, dijo Emens. “Por lo tanto, uno podría imaginar que, si existe un desajuste entre el momento en que estamos despiertos y el momento en que nuestro reloj biológico nos lleva a nuestros estados de ánimo más negativos, eso podría causar problemas”.
El trabajo por turnos deja particularmente claras las consecuencias de ese desajuste. Emens lo compara con un auto cuyas ruedas están desalineadas: cada parte puede funcionar, pero cuando apuntan en direcciones diferentes, todo el sistema se resiente.
Eso abre una pregunta más amplia: ¿Cuándo una variación biológica se convierte en una patología? ¿Y cuánto de la discapacidad atribuida a un reloj biológico que funciona más tarde proviene del entorno en el que ese reloj tiene que funcionar? Son preguntas que resuenan con los debates en torno de afecciones como el autismo y el TDAH, donde investigadores y defensores también se han preguntado cuánto de esa discapacidad surge de la biología subyacente y cuánto de un desajuste con el mundo que los rodea.
Philip Gehrman, profesor de psicología clínica en psiquiatría en el Hospital de la Universidad de Pensilvania, dirige el Laboratorio de Sueño, Neurobiología y Psicopatología de la facultad e investiga la desregulación del sueño y de los ritmos circadianos en los trastornos de salud mental. Señaló que, si bien históricamente hubo poca interacción entre quienes estudian los ritmos circadianos y quienes estudian la psiquiatría, eso está cambiando y pronosticó que influirá en la atención de los pacientes.
“Hay personas que reciben tratamientos de salud mental cuando un tratamiento para el sueño o para los ritmos circadianos podría ser más apropiado”, afirmó.
Por ahora, eso significa que los tratamientos y recomendaciones existentes, como la terapia de luz, los suplementos de melatonina y evitar las pantallas antes de dormir, podrían complementarse observando formas de “adelantar” el reloj biológico para acercarlo más a los horarios que exige la sociedad.
Luu relata cómo su propio retraso circadiano hizo que sus calificaciones bajaran y que aparecieran lo que él llama síntomas similares al TDAH. Pero realmente quería ingresar a la facultad de Medicina, así que decidió aplicar en sí mismo la ciencia que estaba aprendiendo.
Ahora se obliga a despertarse a la misma hora todos los días, incluso cuando no tiene ganas.
Otra clave fue exponerse a luz intensa a primera hora de la mañana. Idealmente, la luz solar es la mejor opción, pero cuando no dispone de ella utiliza una lámpara para el trastorno afectivo estacional colocada a unos 30 o 35 centímetros de distancia durante los primeros 20 o 30 minutos del día. También procura hacer ejercicio en ese momento.
Luu dijo que el ejercicio puede ser una forma de modificar los ritmos circadianos y que algunas investigaciones sugieren que, si sos una persona nocturna, tenés más flexibilidad para elegir el horario de entrenamiento. En cambio, si sos madrugador, deberías priorizar ejercitarte más temprano en el día.
Por la noche atenúa las luces, evita la luz azul siempre que es posible y elude otras actividades estimulantes.
Cuando viaja, intenta no cambiar de horario de manera demasiado brusca de una sola vez, sino hacerlo gradualmente, con ajustes de unos 15 minutos cada pocos días. “Eso realmente me cambió la vida”, dijo Luu.
