Dilema global: el gasto en salud, una bola en constante aumento que el mundo no sabe cómo frenar

OXFORD, Inglaterra.– Al mismo tiempo que en la Argentina estallaba el enésimo tironeo entre el Gobierno y las prepagas por el costo de las cuotas, a 11.000 kilómetros de distancia, en el señorial Harris Manchester College de la Universidad de Oxford, un grupo de especialistas debatía cómo desactivar una bomba de tiempo que desvela al mundo: el exponencial crecimiento del gasto en salud, que amenaza con desbaratar los números de los Estados y dejar sin cobertura a millones de personas.

Fue durante el “Taller internacional para líderes de la salud” que reunió a médicos, directivos de prepagas, obras sociales e institutos de previsión social, funcionarios y exfuncionarios, tanto de la Argentina como del Reino Unido y otros países de América latina, para escuchar a especialistas británicos sobre cómo los países desarrollados intentan resolver la cuestión y analizar si esas políticas podrían aplicarse o inspirar otras similares en la región.

El solemne edificio del college fundado en 1786, rodeado de silenciosos jardines y con una capilla en su interior en la que sobresalen los vitraux de William Morris, uno de los artistas más célebres de Gran Bretaña, fue el marco de un debate menos ruidoso que el que se desarrollaba en paralelo en la Argentina con el congelamiento de las cuotas de la medicina privada, pero cuyo trasfondo es el mismo: cómo garantizar el acceso a la salud en un mundo en el que la gente vive más tiempo, la tecnología médica y el desarrollo de medicamentos de altísimo costo encarecen los presupuestos públicos y privados hasta límites explosivos, y millones de profesionales quedaron agotados tras la pandemia.

La elección de Inglaterra y de Oxford como ámbito de debate no es casual: en las islas reconocen estar “obsesionados” con la asignación de los recursos para la salud y definen con ironía a su servicio nacional como “una religión”. Por otro lado, en esta ciudad, ubicada a 80 kilómetros de Londres, se desarrolló contrarreloj, en 2020, una de las vacunas globales contra el Covid 19, la Oxford-AstraZeneca.

Primer dato a tener cuenta para determinar el punto de partida: sobre aproximadamente 200 naciones en el mundo, nada menos que unas 160 no tienen sistema nacional de salud formalmente organizado y el gasto en este rubro es principalmente out of pocket, es decir, aquel que los pacientes pagan directamente de su bolsillo, algo que crea enormes inequidades entre los países a la hora de acceder a los servicios. El concepto varía según el país. En la Argentina, podría ser considerado así lo que pagan los socios directos de las prepagas, aunque sean parte del sistema de salud. En cambio, en lugares como Inglaterra, donde hay un servicio nacional de salud, prácticamente lo único extra que gasta la población es en prácticas y tratamientos no incluidos.

Las otras grandes fuentes de financiación son los seguros privados prepagos; los impuestos; el fondeo de actores sociales, por ejemplo empleadores, y, en el caso de los países de bajos ingresos, la ayuda de gobiernos y organizaciones no gubernamentales (ONG).

Bernard Crump, médico clínico, exdirectivo del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) y director del seminario, se refirió a un estudio global realizado en 2019 –previo a la pandemia, que luego modificó e incluso agravó el cuadro de situación– que mostró que el gasto promedio en salud a nivel mundial creció al 4% anual entre 1995 y 2016 con una fuerte desigualdad entre países reflejada en un crecimiento mayor en los de altos ingresos y, en menor medida, en los de ingresos medios, grupo en el que se ubica la Argentina. En 2016 más de 8% del PBI mundial se destinó a la salud, pero 81% correspondió a los países de altos ingresos, 18,6% a los de ingresos medios y apenas 0,4% a los de bajos ingresos.

El estudio también incluyó proyecciones a 2050, en las que el gasto global aumentará a 15 billones de dólares a precios constantes (excluyendo inflación), pero con una tasa de crecimiento menor en la mayoría de los países y con continuidad de las disparidades. Para América Latina, las proyecciones ven un aumento de casi 50% en el presupuesto de salud de los Estados y del 33% en el gasto privado de los pacientes (out of pocket). En los países de ingresos altos las cifras hablan del 80% y el 12,6% respectivamente.

La maraña argentina

El gasto en salud en la Argentina como porcentaje del PBI se mantuvo relativamente estable en los últimos años en torno del 10%, según un informe del Ministerio de Salud publicado en diciembre de 2022 con datos del período 2017-2020. Llamativamente, si bien en el primer año de la pandemia (2020) subieron el gasto del Estado y el de la seguridad social para atender la crisis sanitaria –alcanzó un máximo de 10,84% del producto– el aumento global no resultó significativo en comparación con los años previos. En 2019 por ejemplo, cuando tocó el mínimo del período bajo análisis, había sido del 10,16% del PBI.

El sistema de salud argentino se caracteriza por su fragmentación. Hay tres subsistemas: el público, el de la seguridad social (obras sociales de sindicatos, PAMI, regímenes especiales y obras sociales provinciales) y el privado (prepagas, planes de hospitales, mutuales y cooperativas), una maraña con múltiples superposiciones que dificultan el uso eficiente de los recursos. El “modelo” incluye además verdaderas aspiradoras de fondos como el PAMI que, alejado de cualquier esquema de sustentabilidad basado en subsidios cruzados, reúne a todos los adultos mayores en un solo lugar. “El gasto en salud en mayores de 85 años es 15 veces más elevado que el de un trabajador en edad de trabajo de, digamos, 20 años”, explica Crump sin referirse específicamente al organismo argentino, sino al desafío que plantea en todo el mundo el crecimiento de la expectativa de vida.

La discusión pública por un cambio de modelo es recurrente. El intento más reciente fue el impulsado por la vicepresidenta Cristina Kirchner, que pidió una reforma integral con la mira puesta sobre el sector privado. “Vamos a tener que repensar todo el sistema de salud. Las prepagas no saben dónde colocar a la gente”, advirtió en 2021. Su fuente de inspiración era un proyecto de La Cámpora que, entre otros lineamientos, promovía una reestructuración del sistema a través de una ley nacional y la puesta en marcha de un sistema integrado.

“Hay un buen espacio para la articulación público-privada, pero pensar hoy en una reforma que patee el tablero es como de alguien que nunca estuvo en la función pública; es como naive”, dice uno de los participantes argentinos del encuentro en Oxford que pide anonimato. “El país ya definió su sistema de salud en los años 50; ahí era donde se tenía que decidir si se fortalecía el sistema público o si se les daba el poder a las obras sociales”.

Pero si bien es necesario repensar el sistema de salud para mejorar su equidad, cobertura y accesibilidad, tarea en la que se embarcaron varios países, algunos con cambios drásticos, como los Países Bajos o Singapur, hoy parece un desafío demasiado lejano para la Argentina, donde el “largo plazo” no va más allá de los 90 días.