Coronavirus: Cuáles son los criterios para asignar los respiradores en medio de la crisis sanitaria

Uno de los problemas centrales de la medicina, que la pandemia de coronavirus lo potenció, es la asignación de recursos escasos. Las imágenes que se vieron, por ejemplo en Europa, en donde no alcanzaban los respiradores para el número de pacientes que los requerían, abrió un gran interrogante sobre cómo se resuelve el dilema de establecer prioridades cuando hay vidas en juego. En la Argentina aún no se vive una situación de colapso sanitario a gran escala como sí ha ocurrido en la India, pero a nivel local las terapias están al límite y hace tiempo que los médicos se ven obligados tomar decisiones complejas. En algunos casos, como en la provincia de Neuquén, han faltado respiradores.

Juan Tealdi, director del Comité de Bioética y del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas de la ciudad de Buenos Aires, explica que el hospital tiene su propio protocolo y un comité de triage que se reúne todas las mañanas. Ese comité está compuesto por un emergentolólogo, un intensivista, un clínico, un especialista en cuidados paliativos y un especialista en medicina legal. Si ese comité no toma una decisión, el conflicto pasa a la Unidad de Bioética de Apelación, en la que participan el jefe de riesgo médico del hospital, el jefe de clínicas, otros médicos de clínica y cirugía y Tealdi, por el comité de ética.

También precisa que en el imaginario colectivo existe la idea de los dos pacientes iguales que requieren la misma atención en el mismo momento, pero destaca que eso no es así. Según dice, no hay dos pacientes iguales y, para diferenciarlos, establecen un sistema de puntaje que se basa en la gravedad del cuadro y la capacidad de revertirlo.

“La edad por sí sola no es criterio para asignar o no un recurso escaso. No quiere decir que si tenés 80 años no vas a tener un respirador, pero cuando tenés 10 pacientes que lo necesitan empezás a ver todas las variables para ver quién tiene mayores posibilidades de revertir el cuadro, y ahí la edad es un factor que juega a favor o en contra. La saturación de oxígeno es otro dato clave: de 90 para abajo es alarmante. También se les realiza una placa para ver qué tan tomados están los pulmones, si está evolucionando, o no, cuál es la presión arterial de oxígeno, la saturación de oxígeno en la hemoglobina, entre otros datos que usamos para resolver ese tipo de situaciones. Todo esto en el caso de que no existiera la posibilidad de derivarlo hacia otro hospital donde en el momento haya más recursos. Por ahora nosotros estamos prácticamente al 100% de ocupación, pero aún hay margen de maniobra”, argumenta Tealdi.

El Ministerio de Salud de la Nación cuenta con un documento que establece que, si se agotara el recurso más alto en cuidados clínicos, como el acceso a un respirador, se asistirá a los pacientes con el recurso más alto inmediatamente inferior al primero. Luego las provincias, incluso cada hospital, puede diseñar un protocolo y decidir en base a lo que defina su propio comité de ética, pero siguiendo esos parámetros establecidos. En la provincia de Buenos Aires, si bien cada institución es autónoma, los hospitales cuentan con el Comité Central de apoyo provincial en caso de que lo necesiten. En la Ciudad no aclararon si cuentan con un comité similar a ese. En el área metropolitana de Buenos Aires la ocupación de camas de terapia intensiva es hoy, en promedio, del 77,5%.

Tealdi señala que establecen cuatro tipos de pacientes. Los denominados de prioridad uno, que son los que tienen una amenaza inmediata a la vida, pero son recuperables. Los de prioridad dos, que también precisan monitoreo intensivo, pero pueden necesitar o no la asistencia de un respirador mecánico. La prioridad tres la tienen los pacientes críticos inestables y con poca probabilidad de recuperación, por ejemplo, una persona con coronavirus y otra enfermedad muy grave como un cáncer metastásico. Y, por último, en el cuarto nivel de prioridad se encuentran los pacientes que se considera que ser internados en terapia intensiva casi no tendría un beneficio para su salud por la gravedad del cuadro.

“De todos modos, lo importante es transmitir que a los pacientes se les da lo mejor que tenemos, la clave es no transmitir que no se les está dando algo, si no transmitir que le estoy dando lo mejor que tengo a disposición. A todos se los atiende. Si yo tengo 50 pacientes y 40 camas, a los 10 que no puedo meter en terapia intensiva se los lleva al nivel inferior y se les suministra, por ejemplo, oxígeno con máscaras. Lo central es establecer niveles de complejidad y atención y de acuerdo a eso asignar recursos”, agrega Tealdi.

El especialista destaca que la comunicación entre los médicos y las familias es fundamental para evitar conflictos. “En el Clínicas, como en otros hospitales, la comunicación es algo en lo que se trabajó mucho. El manejo de la información es central y se les da un parte diario a las familias. Nosotros en el comité tenemos mucha experiencia en la resolución de conflictos, pero tampoco damos mucho lugar al conflicto, tratamos que todos entiendan que estamos en una situación de crisis, pero siempre hay que ser cuidadosos con las palabras”.

Gerardo Perazzo, coordinador del Instituto de Bioética de la Universidad Católica Argentina, resalta que la asignación de recursos escasos es algo habitual en la medicina, solo que durante la pandemia ese problema es más recurrente. Resalta que, en casos de crisis sanitaria, hay que evaluar cada decisión, no solo desde lo cuantitativo, sino que se deben evaluar si las decisiones cuadran desde un punto de vista bioético.

“Por ejemplo, si yo tengo un paciente conectado a un respirador, pero ese paciente no evoluciona favorablemente y tengo a otro que lo necesita, ¿se lo saco y lo conecto al otro? No hay que tomar decisiones con la presión de que hay otros pacientes que lo necesitan, sino que hay que evaluar si la persona conectada al respirador está cumpliendo con los objetivos de salud que proyectamos. Si la evolución no es como se la pensaba, se le puede retirar el respirador, pero siempre en base a los objetivos que se pensaron para ese paciente y no por la presión de que hay otras personas que lo necesitan. Por ejemplo, puede llegar un paciente con baja saturación de oxígeno en sangre y se lo conecta de urgencia a un respirador, pero luego se debe evaluar si es necesario dejárselo conectado, o no”, indica Perazzo.

El especialista asegura que las instituciones en donde se enseña la medicina han incorporado la bioética como algo básico y elemental. “Con el tiempo uno aprende que esas decisiones son algo rutinario. La proporcionalidad terapéutica de un recurso escaso es un tema central, solo que ahora se ve más. Por supuesto que los médicos de esta generación se enfrentan a esos dilemas médicos con mayor frecuencia y hay cierto grado de estrés moral ante la toma de decisiones, pero esas decisiones siempre se toman en equipo”.

Pablo Rodríguez es neumonólogo y coordinador de la terapia intensiva del CEMIC. Sostiene que en la institución que él representa tienen una ocupación de camas que ronda el 100%, pero aún tienen la capacidad para recibir a otros pacientes sin que haya un acceso restringido de los recursos. Sin embargo, recuerda que en el invierno pasado internamente se discutió cómo deberían actuar si llegara a suceder lo que pasó en Europa.

Ahora, si se diera esa situación, estarían frente a un gran dilema porque, explica, el promedio de edad de los pacientes que atraviesan un cuadro grave de coronavirus bajó, en promedio, 10 años y tienen condiciones clínicas similares.

“En general tenemos una serie de herramientas de juicio clínico que nos llevan a evaluar a un paciente, incluso antes de decidir si debería entrar a terapia. No siempre lo mejor es ser muy agresivos con el tratamiento o, si un paciente está en terapia y el cuadro es irreversible, no se prolonga innecesariamente el tiempo de agonía. En el hipotético caso de que tuviéramos todos los respiradores ocupados, ahora sería un problema porque hay pacientes muy jóvenes con cuadros graves que complejizarían la toma de decisiones. Lo que yo haría en primer lugar es buscar una derivación. Si eso no fuera posible ahí hablaríamos con el comité de ética, pero si falta un respirador, primero hay que preguntarse si se hizo una búsqueda exhaustiva en otros hospitales para ver si se lo puede trasladar”, describe Rodríguez.