Salud mental: a casi diez años de la ley, siguen abiertos los neuropsiquiátricos

El 1º de enero próximo vence el plazo que fijó la ley 26.657 de salud mental casi una década atrás para cerrar los neuropsiquiátricos y sustituirlos por la atención en los hospitales generales y una red de servicios con base en la comunidad, tal como indican los estándares internacionales, pero todo sigue más o menos igual.

La adaptación y la transición paulatinas para cambiar el sistema de salud mental de la Argentina que planteó la ley nunca se llevaron a cabo y ahora, a pocos meses de que la arena del reloj se termine, hay 12.035 personas internadas en 162 manicomios de todo el país que siguen esperando.

Este tema es solo uno de los varios puntos no cumplidos que marca la ley sancionada en 2010, pero es el que hace más ruido. Según la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ), además de la sustitución de los neuropsiquiátricos y la prohibición de crear más, hay otras cinco deudas pendientes que no hay que perder de vista: la falta de atención en los hospitales generales, que no están preparados para absorber la demanda; la ausencia de dispositivos comunitarios, como viviendas asistidas, hospitales de día, talleres de reinserción laboral, etc.; la necesidad de aumentar el presupuesto (la ley establece que debe ser del 10% del total para Salud y ahora es 1,8%), la habilitación de servicios de salud mental y adicciones sin internación; y la poco información con la que se cuenta.

Con respecto a este último punto, en los primeros días de agosto la Secretaría de Gobierno de la Nación publicó los resultados del Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental (CNSM) realizado en establecimientos públicos y privados durante 2018 y 2019. Los resultados visibilizan la gravísima situación en la que se encuentra esta población, históricamente relegada, segregada y estigmatizada.

"Este censo es un hecho histórico y brinda información fundamental para avanzar en la plena implementación de la ley 26.657", explica Luciano Grasso, director nacional de Salud Mental de la Secretaria de Salud de la Nación. Y detalla: "Los resultados corroboran el diagnóstico situacional de la salud mental en nuestro país, lo que constituye un problema histórico, aun no resuelto. Muestra la persistencia del modelo de internaciones prolongadas y de una lógica de encierro".

Los datos son desoladores y contundentes. El 60,4% de las personas internadas no firmó consentimiento para estar en un hospital psiquiátrico, solo el 34,4% tiene un real criterio de internación, es decir, presenta riesgo inminente para sí mismo u otros; y el 37,2% se encuentra internado por razones sociales o de vivienda, en pocas palabras, porque no tienen a dónde ir. El tiempo promedio de permanencia es 8,2 años, cifra que aumenta a 12,5 en el sector público. Del total, una de cada cuatro personas lleva entre 11 y 90 años internada: se censó el caso de un hombre que está internado desde los 6 años y hoy tiene 96.

Hoy hay 12.035 personas internadas en 162 manicomios de todo el país

"Nos puede parecer mucho o poco vivir ocho años en un psiquiátrico, pero más allá del tiempo, las condiciones son preocupantes y el Estado lo reconoce. La lectura del censo tiene que ser armónica con el señalamiento que la Comisión Interamericana de Derechos Humanos le hizo al Estado argentino en febrero pasado durante una audiencia en Bolivia por denuncias de torturas, tratos crueles, inhumanos y degradantes en los hospitales psiquiátricos. La sentencia es clara: se debe modificar estructuralmente esta situación e implementar la ley", advierte Macarena Sabin Paz, coordinadora del área de salud mental del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS).

Grasso asegura que para modificar esta realidad y dar cumplimiento a la ley es necesario que los sistemas de salud de cada provincia se reformen, creando o fortaleciendo las redes integradas de salud con base en la comunidad. "Para contribuir en estos procesos –detalla–, la principal función de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones es la de rectoría, para ello, estamos realizando diferentes acciones y recomendaciones, como la Red Integrada de Salud Mental con Base en la Comunidad o pautas de organización y funcionamiento de los dispositivos".

El desafío de la externación

En los artículos 14 y 15 se deja bien en claro que la internación es considerada un recurso terapéutico de carácter restrictivo y debe ser lo más breve posible. Está comprobado a nivel mundial que tiene que durar solo lo que una persona tarde en estabilizarse, sino las consecuencias pueden ser mucho más graves y el cuadro más complicado de revertir. Sabin Paz explica que después de una vida en un psiquiátrico, de arrasamiento subjetivo y desplazamiento producto de la institucionalización y el aplastamiento que producen los psicofármacos, los requisitos para la externación no van a ser los mismos y como resultado se prolonga el encierro.

Lo que la ley dice es que la gente tiene que vivir en forma independiente. Una vez que está mejor tiene que volver a su casa o pasar a otra instancia de tratamiento menos restrictiva

"Lo que la ley dice es que la gente tiene que vivir en forma independiente. Una vez que está mejor tiene que volver a su casa o pasar a otra instancia de tratamiento menos restrictiva. Y acá entran en escena los dispositivos comunitarios. Es como en una terapia intensiva, una vez que pasó la situación crítica la persona debe salir de allí; si se queda, se enferma más", explica Adelina Navarro Lahitte, defensora pública curadora, que lleva adelante distintos amparos contra el Estado y también acciones para evitar la constante vulneración de los derechos de las personas alojadas en estas instituciones, como ayudarlos a ejercer el voto (ver aparte).

Proyecto Suma es una ONG que se creó antes de la sanción de la ley, pero tiene el mismo espíritu enfocado en una perspectiva de derechos humanos y reinserción social. Funciona como hospital de día, organiza grupos de apoyo y de pares, espacios de encuentro, se dictan talleres y se llevan a cabo campañas de concientización, por ejemplo sobre la estigmatización, capacitaciones y proyectos de investigación. Por semana, más de 800 personas interactúan en la casa que tienen en Palermo, entre usuarios (como llaman a los pacientes), profesionales y voluntarios.

Como no hay muchos lugares así en el país, el trabajo que realizan bien puede servir de modelo e inspiración para crear otros espacios similares con el objetivo de acortar las internaciones y pensar un sistema de atención comunitaria. "Para llevar adelante el proceso de reforma y organizar que los pacientes puedan ser externados hay que armar dispositivos intermedios y al mismo tiempo, reasignar inteligente y lógicamente a los trabajadores de la salud mental en otros sectores o incorporarlos al nuevo sistema. Para esto se requiere gestión y plata", advierte Gustavo Guardo, presidente de la organización. Su mirada pone el foco en dos cuestiones claves: la voluntad política y el presupuesto.

Hay que armar dispositivos intermedios y al mismo tiempo, reasignar inteligente y lógicamente a los trabajadores de la salud mental

Según un informe realizado por ACIJ, en el período 2014-2018, el presupuesto asignado por el Estado para la actividad "Apoyo y Promoción de la Salud Mental" registró una disminución del 87%. Por otra parte, el presupuesto sancionado para 2019 es un 46,79% menor que el que había sido proyectado para 2018. "Todo es un tema económico. Intentamos relevar cuánto sale una cama en el Moyano o en el Borda para saber cuánto hay que destinar a los dispositivos comunitarios. Desagregado por persona nunca lo pudimos saber, el dato exacto no lo tenemos", advierte Navarro Lahitte.

Una de las líneas que plantean las organizaciones sociales frente a la reducción del presupuesto para salud mental, y ante las pocas intenciones políticas de incrementarlo para llegar a lo que indica la ley y el estándar internacional, es readecuar la gran cantidad de dinero que se destina a sostener la institución manicomial y orientarla hacia otros lugares, como los centros comunitarios y la construcción de viviendas asistidas.

Voces en contra

No todos los actores del sistema de salud mental están tan de acuerdo con la ley. Muchos de ellos se promulgaron en su momento en contra respecto de algunos puntos, por diversas razones.

Un caso se refleja en el acta que la Asociación de Médicos Municipales firmó con el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires a mediado de julio pasado para refuncionalizar los hospitales neuropsiquiátricos y evitar el cierre en 2020. El principal fundamento de este acuerdo es que traería consecuencias para la salud pública y los pacientes no tendrían a dónde ir. Esto, aseguran los especialistas, se hubiera evitado si hace una década se hubiese comenzado con la transición paulatina hacia un modelo comunitario.

Eduardo Quiroga, abogado del área de discapacidad y derechos humanos de ACIJ, explica que el acta es contraria a la Ley Nacional de Salud Mental que establece que los hospitales generales son los únicos que pueden contar con servicios de internación por estos motivos.

Por su parte, Sabin Paz opina que muchos grupos resisten el cierre de los monovalentes porque es un modelo acumulador de poder médico y de la industria farmacológica, y la resistencia tiene que ver con el abandono del poder. "Si uno lo piensa desde el derecho de las personas usuarias de la salud mental claramente eso no tiene nada que ver con proteger a nadie de nada, más bien tiene que ver con ponerlo en esa excepcionalidad de cuidado negándole la posibilidad de tener una vida medianamente igual a la de cualquiera. Acá no importan los acuerdos con los gremios sino que no hay ningún plan o política pública sustancial", afirma.

Gustavo Lipovetzky, psiquiatra y fundador de Proyecto Suma, recalca que la visibilización de los derechos que alumbró la ley no es un tema menor y puede tocar las fibras de muchas instituciones y profesionales, porque todavía existen prácticas manicomiales que dan cuenta de la vulneración. "Hay muchas clínicas donde los pacientes están atados, nos contaba un colega que en instituciones del interior del país hay personas esposadas y hace poco estuvimos en una clínica de La Plata en donde todos los pacientes estaban planchados a las 12 del mediodía", relata.

Hay muchas clínicas donde los pacientes están atados, nos contaba un colega que en instituciones del interior del país hay personas esposadas

Sobre la reconversión de lugares como el Borda y el Moyano en casas de medio camino, Navarro Lahitte opina que de este modo la segregación se sigue sosteniendo y no tiene nada que ver con lo que prevé la ley ni las experiencias internacionales, porque un dispositivo comunitario tiene que estar justamente inserto en la comunidad, no con el mismo código postal que el hospital psiquiátrico.