Carlos Tajer: “El infarto es una enfermedad letal con un gatillo invisible”

Vive en un piso en Flores junto a su esposa y tiene tres hijos varones (creativo publicitario, ingeniero textil y filósofo/pianista) que hace ya años volaron de casa. En uno de los ambientes del departamento funciona su taller, donde él se dedica al tallado con retak, un tipo de piedra o ladrillo que no es otra cosa que cemento inflado del que –afanosamente– logra tallados con gubias. Y también dibuja; lo hace muy bien. Tiene muchas obras, hasta un grabado en el hall de entrada del edificio donde vive. Pero rehúsa reconocerse a sí mismo como artista. “Yo… yo solo hago cosas, es un hobby”.

Porque en realidad lo que más se conoce de él son sus largos –larguísimos– años como médico cardiólogo. Carlos Tajer (71) presidió la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), continúa trabajando luego de la jubilación y se dedica a difundir con gran celo los secretos de la medicina narrativa, un modelo que busca recuperar lo que parece ser la varita mágica para mejorar la relación médico-paciente: la escucha; que el médico escuche lo que el paciente tiene para narrarle.

Además, Tajer investigó la relación entre las emociones y las enfermedades cardiovasculares. Y ha escrito varias obras sobre ese tema, como El corazón enfermo y, más recientemente, sobre medicina narrativa, Que es la medicina narrativa y cómo se practica. Se recibió de médico a fines de 1976; al año siguiente ingresó a la residencia de Cardiología del Hospital Italiano y después siguió su formación en el hospital Argerich, donde llegó a ser Jefe de la Unidad Coronaria.

Y la primera pregunta, claro, tiene que ver con las razones de una orientación tan decidida.

–¿Por qué siempre fue Cardiología?

–En alguna ocasión me preguntaron por qué había elegido Medicina y contesté con el chiste de la madre judía que dice frente a sus hijos pequeños: “ése es el médico; éste es el ingeniero”. Yo decía que iba a ser médico desde muy chiquitito, tenía un vecino médico que mi madre admiraba muchísimo, el doctor Kraitman, médico de Mataderos, mi familia es de ahí. El médico del barrio era una figura muy respetada.

“Ser médico es un tema que no cuestioné nunca. Sobre la especialidad sí tuve dudas. Pero una conversación con un colega que hacía guardias y me habló de los cuidados intensivos me allanó el camino. Me pareció que la cardiología tenía algo heroico: sacar a las personas de un paro cardíaco. Además, era una especialidad que estaba creciendo muchísimo. Pero hubo un docente, un ecocardiografista notable del Hospital Durand, el doctor Horacio Prezioso, que al examinar a una paciente con enfermedad valvular lo hizo con un grado de precisión tan extraordinario que quedé asombrado. Entonces pensé que había algo racional y de heroísmo a la vez en los cuidados intensivos que me llevó a hacer Cardiología. De hecho, di el examen de residencia para ambas. Y después elegí. Y elegí bien”.

–¿Por qué piensa que eligió bien?

–Bueno, en la década del 60 por primera vez se crean las unidades coronarias. Hasta ese momento no había cuidados intensivos en Cardiología, no existía ese concepto. Y en ese momento se reconoce que muchas de las personas que empiezan con infarto se mueren de repente porque lo que se produce es una arritmia muy compleja, la fibrilación ventricular. Y aparece el cardiodesfibrilador, ese aparato para pegarle el choque eléctrico que resucita, entre comillas, al paciente. Ese fue el motivo de la creación de la unidad coronaria, la posibilidad de resucitar en las primeras horas a pacientes infartados. Apareció un mundo nuevo: el mundo del paciente agudo de las primeras horas, a quien es posible salvar. Una cosa espectacular que he vivido muchas veces.

–¿Cómo se vive sacar a alguien de la muerte?

–Es algo apoteótico cuando sale bien y muy doloroso cuando sale mal.

–¿Cómo se ve en las series?

–Yo diría que peor. A veces un paro cardíaco se transforma en una batalla porque en el caso del infarto en particular es una arritmia que en general es fácil de corregir, y con un choque generalmente sale. Pero hay pacientes muy complicados con quienes no resulta tan fácil. A veces el masaje cardíaco se prolonga por media hora, 45 minutos… El paciente está todavía con una arritmia y usted no lo puede recuperar, son momentos de batalla muy difíciles. Y es médico el que tiene que decir “paremos”.

–Pero habrá protocolos, espero…

–Hay códigos, por supuesto. Pero cuando nosotros empezamos con la residencia no era tan exacto. Ahora está todo normatizado, hay una serie de pautas de la American Heart Association (AHA, por su sigla en inglés), la Asociación Americana del Corazón, que fija estándares.

–¿Y si el paciente resucita no hay cierta tendencia del médico/a a sentirse más que humano?

–Sí, eso puede ocurrir. Pero el contraste con los fracasos es notable. Los médicos que trabajamos en cuidados intensivos tenemos una formación antiempática. Uno entiende que está ayudando a una persona sufriente y la posibilidad de percibir en sí mismo aspectos de ese sufrimiento es muy útil para poder comprender lo que le está pasando y, a su vez, saber cómo hablar, qué decir. Sin embargo, hay estudios que muestran que la empatía natural del médico de los primeros años de la carrera se ve disminuida. Hay un autor que se llama Arthur Kleinman que lo llama formación cínica.

–¿Por ejemplo?

–Estamos en una guardia y uno empieza a utilizar el lunfardo médico: hoy perdimos 4 a 0, tuvimos cuatro paros y no pudimos resucitar a nadie. Entonces, esta idea de dios y gloria no es tan sostenible, puede durar un ratito, pero enseguida se confronta con realidades que redimensionan esa vivencia.

–Esta actitud cínica es comentada por muchos pacientes que sienten una distancia importante respecto del médico. Como pacientes, a menudo nos preguntamos si el médico que nos habla se cree un dios…

–Es un tema muy apasionante. En los últimos años he trabajado mucho en lo que se llama medicina narrativa, una corriente que comenzó a fines de la década del 90 y se consolidó en los últimos 20 años, que reconoce esta crisis en la relación profesional del médico y el paciente, en el sentido que los médicos no escuchamos adecuadamente, no le damos el tiempo, no percibimos el sufrimiento, no logramos la empatía y, por otro lado, tenemos discursos muchas veces que no se entienden, con palabras complejas. Hay diferentes corrientes de medicina narrativa, pero lo que se tiende es a entrenar profesionales en habilidades narrativas, la capacidad del reconocimiento del discurso del paciente y la elaboración de una retórica médica adecuada.

–Los médicos actuales suelen quejarse de los ritmos exigentes, las malas remuneraciones, la necesidad de tener varios trabajos para subsistir…

–Sí, eso sucede. Una encuesta reciente de la Sociedad Argentina de Cardiología mostró que las dos terceras partes de los cardiólogos adultos se describían en situaciones de burnout, es decir, de desgaste profesional, quemados. Ese desgaste profesional tiene que ver, por supuesto, con las condiciones generales de trabajo, la remuneración, los horarios, pero no solamente con eso. La tasa de burnout de los médicos es muy elevada aun en países donde el nivel económico médico es muy importante, por eso esta situación no se debe únicamente a los malos salarios o condiciones de trabajo; este conflicto se vincula con el reconocimiento de la relevancia de la profesión.

“La profesión médica es una profesión compleja, estar permanentemente en contacto con el sufrimiento, con los dolores, con la muerte también. Hay una imagen de un libro de Quino donde se ve una especie de prócer médico que está venciendo a la muerte. Esa percepción de pretendida autoridad está muy cuestionada por el sistema. Y ahí aparecen fenómenos de interrupción en las comunicaciones con los pacientes, de cortocircuitos muy complejos".

–¿Y esto se relaciona con la formación antiempática? ¿El objetivo de la formación antiempática es que el médico sea distante?

–No, no existe un entrenamiento planificado para que el médico sea antiempático. Es una falla del entrenamiento, usted va poniendo barreras frente al sufrimiento. Si empatiza con una persona que se muere al día siguiente, empatiza con otro que se muere al otro día, eso genera mucho dolor.

–¿Entonces la única forma de ejercer la medicina sin autodestruirse, especialmente en aquellas especialidades donde el sufrimiento y la muerte están en carne viva, es ser antiempático?

–Totalmente no. Ser antiempático es justamente lo que lleva al burnout. Es uno de los problemas graves que tenemos. Yo estoy vinculado al hospital El Cruce, donde fui Jefe de Cardiología desde su creación, en 2008, y desde hace dos, cuando me jubilé, ejerzo como presidente del Consejo de Administración. Es el primer hospital del país del tercer nivel, es decir, de alta complejidad, que atiende solo por derivación. El hospital tiene incorporado un programa de humanización de la medicina. Hay talleres con médicos jóvenes durante los primeros años de la carrera, años muy complejos porque están haciendo la residencia. Hace tiempo diseñamos con el Ministerio de Salud un marco de referencia a la residencia de Cardiología y uno de los aspectos es la creación de horarios protegidos para la reflexión sobre la práctica. Esta reflexión sobre la práctica, el diálogo, la elaboración, permiten cortar este sistema antiempático y revalorizar la tarea médica, la labor la que se está desarrollando.

Los 18 segundos

–¿Medicina narrativa implica el paciente cuente?

–Es que los pacientes nos cuentan su historia. Es decir, el contacto con los pacientes es narrativa. Usted recibe un paciente y le pregunta, ¿qué lo trae por aquí? El paciente le cuenta una historia. En esa historia hay síntomas, hay aspectos de su vida y lo primero es poder escuchar. Hay un estudio que muestra que los médicos interrumpimos dentro de 18 segundos el discurso del paciente si estamos apurados porque buscamos algo específico. Yo soy cardiólogo, busco el dolor de pecho, busco la fatiga, no busco otra cosa.

–¿Y qué habría que hacer según la medicina narrativa?

–Escuchar. Escuchar.

–Pero es incompatible con la duración de la consulta.

–Parcialmente, no en forma total. Actualmente soy presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Narrativa. Organizamos talleres de los que participan distintos hospitales, no solo El Cruce, también el Argerich, el Británico, el Italiano, el Austral. Y no toman el curso solo profesionales de la salud. También hay pedagogos, artistas. De nuestros talleres se sale con otra mirada, con formación más literaria, formación de humanidad y de coordinador de grupos, y eso enriquece muchísimo las perspectivas.

–¿Y qué visión tiene la medicina narrativa del resto del equipo de salud, no médicos? Por ejemplo, de las y los enfermer/as.

–Trabajamos mucho en el tema. ¿Cómo hago yo médico para entender que una enfermera por más que tenga menos formación que yo, tal vez se acerca mejor al paciente que yo? Curiosamente en las carreras de enfermería hay más formación humanística que en la carrera de medicina. Porque tienen un contacto mayor, la enfermera conoce mucho más a ese paciente. Si la persona muere, los médicos terminamos de hacer el masaje cardíaco y nos vamos. La enfermera se queda. Tiene que arreglar todo, limpiarlo, tiene que hacer entrar a la familia. La enfermera vive una situación sumamente conflictiva. Porque tiene mucha responsabilidad sobre el paciente, pero no tiene la autoridad. Eso es muy complejo de la enfermería y un tema para trabajar.

El dolor emocional del infarto

–Hace varios años usted escribió un libro sobre la relación entre las enfermedades cardiovasculares y las emociones…

–La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte. Y en 2050 lo seguirá siendo, aunque a una edad diferente de la actual. Esta prolongación de la vida en parte es debida al mejor control de las enfermedades cardiovasculares, de tal manera que la gente va a morir de enfermedades cardiovasculares, pero más viejos. Hay muchas enfermedades cardiovasculares, pero la enfermedad central que tiene que ver con la mortalidad es la enfermedad aterosclerótica y hay que tomar en cuenta que podemos postergarla, pero no sabemos cómo prevenirla o curarla realmente.

–¿No tiene cura la enfermedad aterosclerótica?

–No. Prácticamente todas las personas a los 55 años tienen placas ateroscleróticas en las arterias. Los factores de riesgo tienen una relevancia muy importante, parte de esa mejoría ha sido la disminución del tabaquismo, producto de campañas públicas muy agresivas en todo sentido; parte también al control de los niveles de colesterol con fármacos, que ha sido muy notable, y parte también al control de la hipertensión arterial, que ha contribuido también.

“Pero hay cosas que no hemos logrado, por ejemplo, el tema de la obesidad es un gran fracaso de la medicina, y hay otros aspectos que vienen vinculados con la obesidad como la diabetes, que está aumentando. Años atrás se hizo un estudio llamado Interheart, del que participaron grupos de la Argentina también, dirigido por una de las glorias de la cardiología mundial, que es el doctor Salim Yusuf. En ese estudio interrogaban acerca de qué factores de riesgo tenían las personas ingresadas con infarto comparadas con la población del mismo sexo y edad, pero que se había internado por cualquier otra cosa. Y concluyeron que los pacientes con infarto habían tenido una tasa de problemas en la vida en los últimos meses muchísimo más alta que el resto. Es decir, había factores llamados psicosociales que tenían tanta potencia como para duplicar el riesgo.

–¿Cuáles son esos factores psicosociales?

–Casi siempre pérdidas de distinto tipo: muerte de algún familiar, se separó, perdió el trabajo. Uno de los factores de riesgo más relevantes y más pesados es vivir solo o, mejor dicho, tener poca red social.

–¿Está demostrado si existe alguna situación concreta (o situaciones) que predispongan demostradamente al infarto?

–Es un tema sobre el que se ha investigado bastante. Yo escribí un libro, titulado El corazón enfermo, donde retomo una idea desde lo biológico de un psicoanalista argentino, el doctor Luis Chiozza, que habla de una situación muy particular, la ignominia, y la vincula con el infarto.

–Cuéntenos más…

–La ignominia es un momento asociado a la degradación pública, una circunstancia muy particular, que se reproduce como crisis vital en una proporción importante de personas que han sufrido un infarto. Ignominia se refiere a un afecto negativo, que han sabido utilizar muy bien los publicitarios. Le voy a dar un ejemplo.

–Por favor…

–Hay una publicidad que muestra a un individuo que estaba haciendo el remate de un jarrón. Y dice: “Un millón por acá, dos millones por acá, tres millones por acá, voy a vender el jarrón, voy a vender el jarrón”. Mueve el brazo hacia la derecha y rompe el jarrón. El que está al lado le hace así con la mano como diciendo, “Che, ¿qué hiciste?”. El que dirigía la subasta se empieza a agarrar el pecho y aparece la propaganda de aspirina. Y si usted nunca sabe cuándo le va a pasar algo, protéjase con la aspirina… Esquemáticamente, la ignominia supone pasar por una situación de vergüenza pública, una situación de algo que debiera ser reparado, pero es irreparable y en la cual usted tiene alguna culpa, pero a la vez no es totalmente culpable. Este tipo de historias se vincula con situaciones de infarto: nosotros hicimos una investigación en el hospital El Cruce y en la mitad de personas jóvenes con infarto (menores de 60 años) existía este tipo de historias antes de sufrirlo.

El código del miedo

–¿Pero qué es lo que le puede haber pasado fisiológicamente a ese hombre a quien se le rompió el jarrón?

–No sabemos exactamente cuál es el camino que lleva una cosa a la otra, pero la mayor parte de los infartos son lo que llamamos accidentes de placa, una placa aterosclerótica, un bultito donde adentro hay colesterol, y de repente la placa se accidenta, se rompe. Sumado a eso, en las situaciones de tensión, el organismo libera y activa plaquetas porque se siente herido y eso desencadena una cantidad de fenómenos que producen el infarto. Las vivencias emocionales para el organismo son vivencias corporales. Si yo me enojo, me sube la presión; cuando voy a dar un examen y tengo miedo, me duele la panza, se me ponen las manos frías. Eso es un mecanismo de reacción emocional que se llamaría código del miedo, es una respuesta global filogenéticamente adquirida a situaciones convencionales, tan característico como la misma cara de miedo. En la naturaleza, para el mamífero eso le sirve para ser alertado de un peligro y escapar. En el ser humano esas emociones disparan mecanismos similares.

–¿Y esas emociones pueden disparar un infarto?

–Sí. El infarto es una enfermedad letal con un gatillo invisible. No conocemos el gatillo, pero parecería que es emocional. Hay mucho escrito sobre el tema. Hay recolecciones infinitas de anécdotas de circunstancias de vida vinculadas con el infarto desde la década de 1920. Todos los autores refieren este tema de vergüenza, de la degradación pública, de la sensación de pérdida de autoridad, que puede ocurrir en cualquier ámbito: familiar, laboral. Tuvimos una mujer que había puesto mucho esfuerzo en lograr que su hija se separara de un hombre maltratador. Pero cuando en el barrio supieron que la muchacha había vuelto con él y la señora se enteró porque se lo contaron varias vecinas, al poco tiempo la madre de la joven se infartó. Toda su lucha, todo lo que había logrado, se desmoronó de golpe.

Momento disruptivo

–¿Qué pasa con la medicina, las redes sociales, los diagnósticos por inteligencia artificial?

–Estamos en un momento disruptivo. Eric Topol es autor de un libro que se llama La destrucción creativa de la medicina, que se publicó hace 5 o 6 años. Uno de los temas es la IA, que en diagnóstico médico hace muchos años que se utiliza. La diferencia es que era un conocimiento manejado por especialistas, no de la población general. La revolución fue el ChatGPT, que aparece y después todas las otras inteligencias artificiales que generan un ruido tremendo en el sistema. Y acá hay estamos los tecnooptimistas y los tecnopesimistas. Hay todo un debate al respecto muy profundo. Yo estoy más para el lado tecnooptimista, porque creo que la IA puede prestarle asistencia a la medicina, la medicina es una tarea aún no asistida.

–¿Qué significa esto?

–Hagamos un paralelismo con la conducción del auto. Usted maneja el auto, pero cuando va a estacionar marcha atrás, aparece una cámara y avisa si está por pegarle a algo. Y hay otro montón de pequeñas cosas que fueron asistiendo al auto y hasta hay autos que se manejan solos. En esta migración hacia la asistencia, la medicina está en la primera etapa. La medicina no se ha asistido. Si viene un paciente a la guardia, el médico lo revisa, no consulta con nadie y le da un tratamiento. Puede ser que se equivoque: el error médico es considerado en los Estados Unidos la tercera causa de muerte. Así que no es un tema menor. Significa que cuando usted ingresa a un hospital, tiene una tasa de un 0,5% posibilidades de morirse por un errormédico en el hospital.

–¿Y la IA podría ayudar a disminuir ese error?

–Sí. Por ejemplo, a través de una diferente forma de consulta. Uno de los apoyos es leer libros, buscar evidencias, capacitarse. Pero también existen sistemas de apoyo de consulta, muy relevantes. El médico puede pedir ayuda. Llega un paciente al que le duele la cabeza y el oído, pero también tiene palpitaciones y fiebre. Aparte en el examen le encontramos una imagen pulmonar y no se le encuentra el hilo al paciente. Y resulta que algún programa de IA le hace seis diagnósticos y usted dice, “éste no se me ocurrió”. Eso puede ayudar a evitar demoras o dificultades. Esa ayuda tendría que ser accesible al médico de guardia.

“Otras cuestiones que la IA puede facilitar o evitar son tareas administrativas que llevan muchísimo tiempo a los médicos, o justificar frente a un área social que le den un remedio a un paciente. Ese ahorro de tiempo podría ayudar a dedicarse más a los pacientes, tener un mejor diálogo. Eso es una medicina apoyada por IA y sería una buena ocasión para darle entrada, por ejemplo, a la medicina narrativa. El desafío está en cómo se incorpora todo este tremendo caudal de conocimiento y de posibilidades a la medicina práctica, la medicina asistencial”.

–¿Pero cree que un médico robot podría reemplazar al médico humano?

–Por ahora lo que sabemos es que el chatGPT es muy cálido con la gente. Alguien le pregunta y contesta “¿Qué lo trae por acá, don Juan?”. Lo trata respetuosamente, hay estudios que muestran que las personas interpretan como más empático el chatGPT que a los profesionales. Pensar que un programa de IA “vea” una manchita en la piel de un paciente y mediante un algoritmo le diagnostique un posible melanoma no es una fantasía. Esta imagen distópica de la medicina no es necesariamente monstruosa, probablemente sea parte de la práctica médica en no muchos años.

–¿Entonces, no habrá más médicos?

–El tema no es fácil. Hace pocos días salió un artículo que discutimos durante la jornada de medicina narrativa sobre este tema. La IA en algunas cuestiones tiene entre tres y cuatro veces más precisión diagnóstica que un médico. Y eso es real, pero si se le ponen todos los datos que es imprescindible ponerle. Como ayuda o asistencia, es perfecta. Pero todavía no hay ningún sistema de IA que yo conozca que haya reemplazado a los médicos.

–Ahora, pensemos también que la IA no es un fenómeno libre de ideologías, de corporaciones, de poderes…

–Pues sin ninguna duda. Hay gente que habla hoy de tecnofeudalismo. Que estamos en un sistema en el cual estas grandes corporaciones pueden dominar el mundo y la IA está en manos de estos grupos. Ahí tenemos un problema bastante complejo. Desde el lado médico, creo que si los médicos tomamos protagonismo, no nos oponemos a ésto, sino que tratamos de incorporarlo, es un fenómeno que puede ser extraordinariamente útil para infinitos aspectos, en diagnóstico, en interpretación, ni que hablar en temas burocráticos, pero es un mundo que hay que construir, porque puede terminar bien o mal.

–¿Y qué opina de los influencers y consejeros por redes o de los médicos que organizan concursos publicando imágenes y síntomas, y “premiando” a quienes descubren qué enfermedad es?

–Por el momento es incontrolable. En este momento leemos en los medios infinitas noticias vinculadas con la medicina y nuevos desarrollos todos los días que curan lo que fuera. Pero no deberíamos perder de vista que tuvimos una experiencia apasionante en ese sentido con la epidemia del Covid-19. Durante la pandemia, todos los días aparecían milagros. Si se piensa en los 350 tratamientos distintos que se evaluaron en estudios, ¿cuánto fueron efectivos? Solo la cortisona un poquito y después la vacuna. ¿Por qué? Bueno, no era fácil. La medicina tuvo un logro extraordinario, el desarrollo de las vacunas, algo fenomenal, pero creo que fue un aprendizaje para la población ver la cantidad de chantadas y de cosas irrelevantes que se dijeron y que no tenían ningún impacto. Creo que se aprendió que es muy difícil construir conocimiento médico: requiere jerarquía, ciencia, demostraciones.

–Entonces, todos esos consejos de nutrición para tal o cual cosa, ejercicio para ésto o aquello, bañarse en agua fría, tomar tal o cual hierba, todo lo que aparece en las redes, ¿debería ser tomado como chantada?

–Hay un fenómeno que se llama medicalización de la vida, donde se pretende regular la vida normal. ¿Cuántas horas hay que dormir? ¿Cuántas veces por día tengo que comer? ¿Cuántas veces tengo que bañarme después de los 65 años? Sobre todo ésto no existe ninguna demostración. Se puede hipotetizar que la gente que duerme más horas vive más, pero no es algo estadísticamente fácil de demostrar. Por ejemplo: ya en los 60, Tato Bores hablaba del colesterol por la tv, pero recién en el 94 se pudo consolidar la hipótesis de que bajar el colesterol prolongaba la vida. Es decir: se tardó décadas. Hoy todo el ruido que tenemos alrededor es un ruido intencional, tenemos millones de tratamientos para millones de enfermedades, a veces enfermedades que no existen. La mayor parte de la información que proviene de las redes es información totalmente tendenciosa y no rigurosa.

–¿Y hay alguna forma de “colar” todo ese ruido?

–Existen redes sociales médicas, como Medscape, Intramed o, en el caso de cardiología, WikiCardio, que es un proyecto de la SAC, en el cual uno puede consultar síntomas y enfermedades vinculadas con el corazón y es conocimiento riguroso, científico, no intencionado, no comercial. La anécdota de una amiga que te dijo “tomá esto, que es milagroso”, siempre existió. Pero ahora se multiplica a través de las redes y llega a todos. Y es un gran problema.

Por Gabriela Navarra Camerucci

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