Las aseguradoras se aprestan a incursionar en el sistema de salud

Quizá porque fue publicada en el Boletín Oficial del 19 de junio –en pleno Mundial de fútbol–, pasó casi inadvertida una disposición de la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) que habilita a las compañías aseguradoras a comercializar seguros de salud prestacionales “como un área de oportunidad para la expansión y el desarrollo del mercado asegurador en la República Argentina”.

La resolución (258/26) que dispone esta desregulación tiene solo dos artículos, más un tercero de forma que la puso en vigor. El primero modifica el Reglamento General de la Actividad Aseguradora (RGAA) dictado a fines de 2014, que prohibía expresamente las coberturas de salud “cuyo beneficio consistiera en una prestación directa de los actores de servicios sujetos al control de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) o de otros prestadores”. O sea, medicina prepaga y obras sociales.

El segundo establece que, en las futuras coberturas de salud bajo la modalidad prestacional, “la aseguradora deberá garantizar la continuidad asistencial de aquellos asegurados bajo tratamiento médico o que cuenten con diagnóstico confirmado”. Y que la eventual sustitución o baja de prestadores integrantes de la red “no podrá afectar la zona de cobertura de las pólizas vigentes ni impedir el acceso efectivo a las prestaciones que se estuvieran brindando”. En esos casos, deberán asegurar la continuidad con prestadores de similares características y asumir los costos adicionales, a fin de garantizar las prestaciones durante la vigencia de las pólizas y la continuidad de tratamientos en curso, “aunque se puede contemplar la exclusión por enfermedades preexistentes tanto en pólizas colectivas como individuales”.

Gustavo Trías, presidente de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS), explica que la actividad participa desde hace décadas en el sector de salud con sus ramas de aseguradoras de riesgos del trabajo (ART) y seguros de asistencia al viajero tanto en el exterior como en el interior del país, aunque sin brindar capacidad prestacional.

También subraya que el 40% de la población no tiene acceso a la salud privada (prepagas y obras sociales) ni a tratamientos complejos. Pero aclara que las compañías no van a ofrecer el Plan Médico Obligatorio (PMO) debido a las diferencias de costos impositivos. Mientras las obras sociales no tributan impuestos y las prepagas incluyen 10,5% de IVA, las aseguradoras están gravadas con 21% de IVA, 1% a 7% de Ingresos Brutos y varias tasas municipales. “No nos vemos como competencia ni nos interesa”, afirma.

“Ahora las compañías están evaluando experiencias internacionales y modelos de coberturas en otros países –agrega- porque en ningún lugar del mundo el seguro ofrece acceso ilimitado”.

El directivo señala que en Chile compiten las Isapres (prepagas) y el sector asegurador. En España toda la población se atiende en el sistema público, mayormente en casos de urgencia; pero en los últimos diez años, cuando una persona necesita ser atendida por un cardiólogo, el turno puede tardar 10 meses. De ahí que comenzaron a crecer los seguros para cubrir determinado número de consultas médicas especializadas, estudios e imágenes, que alivian la carga del sistema. En el plano local esas pólizas podrían replicarse en el conurbano bonaerense y algunas provincias, donde hay colas en hospitales públicos para conseguir turnos seis meses después.

En cuanto a la exclusión de enfermedades preexistentes en pólizas individuales o colectivas (familias o empresas), Trías explica con una metáfora la imposibilidad de ofrecer coberturas: “Sería como asegurar daños a un auto chocado”.

Paralelamente, un informe elaborado por Hugo Magonza, presidente de la UAS (Unión Argentina de Salud) y director general del Cemic, advierte que la resolución de la SSN introduce una modificación relevante en el sistema privado de financiamiento de la salud.

“El cambio consiste en que las aseguradoras ya no quedan limitadas a indemnizar, reembolsar o compensar económicamente una contingencia de salud, sino que pueden también organizar el acceso directo del asegurado a prestaciones médicas mediante una red de prestadores. Así, se pasa de un modelo esencialmente indemnizatorio a otro que admite también la prestación médica directa al asegurado”, afirma.

También señala que las aseguradoras “no están obligadas a cumplir con la cobertura integral del PMO como ocurre con las prepagas, ni obligaciones mínimas de cobertura sanitaria que en la práctica no tienen límite y restringen considerablemente su capacidad para limitar el riesgo asumido”.

A su juicio, “si los seguros prestacionales evolucionan desde productos complementarios hacia alternativas sustitutivas de la cobertura brindada por los agentes de salud, puede generarse una importante asimetría competitiva y una selección de riesgos favorable al sector asegurador”.

El informe de la UAS advierte que uno y otro sector están sujetos a regímenes jurídicos y autoridades regulatorias diferentes, como la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y la de Seguros de la Nación (SSN). Incluso aclara que la denominación “Agentes del Seguro de Salud” (ASS), asignada a prepagas y obras sociales, puede generar una confusión conceptual con las compañías que ahora pueden comercializar seguros de salud.

En este sentido, subraya que el seguro se estructura sobre la administración y tarificación de un riesgo, respaldado por capital, reservas técnicas, inversiones y mecanismos de solvencia, en tanto que los ASS lo hacen alrededor de una obligación de cobertura sanitaria.

También destaca que el principal factor de incertidumbre, y probablemente uno de los mayores riesgos para las compañías de seguros, como ocurre actualmente con los ASS, reside en la interpretación que adopten los tribunales frente a los límites contractuales previstos en los nuevos seguros de salud. “El interrogante central –expresa– es si los jueces respetarán la lógica y el espíritu de la resolución SSN 258/2026, que permite estructurar coberturas sobre la base de riesgos determinados, prestaciones específicas, sumas aseguradas, exclusiones y límites contractuales; o si, frente a situaciones concretas que involucren el derecho a la salud o a la vida, prevalecerá una interpretación fundada en la Constitución nacional y en los tratados internacionales de derechos humanos”.

“La experiencia de los agentes del seguro de salud demuestra que, en numerosos conflictos judiciales, las obligaciones originalmente previstas por la normativa o por los contratos han sido ampliadas judicialmente en función de la tutela del derecho a la salud. Si un criterio similar se trasladara a los seguros prestacionales, podría debilitarse uno de los elementos esenciales sobre los que se sustenta técnicamente el seguro: la posibilidad de delimitar, cuantificar y tarifar previamente el riesgo asumido. Este punto resulta especialmente relevante porque una compañía de seguros calcula primas, reservas y requerimientos de solvencia sobre la base de un riesgo previamente definido. Si los límites, exclusiones o sumas aseguradas pudieran ser sistemáticamente desplazados por decisiones judiciales, la previsibilidad actuarial del producto se vería comprometida, generando un riesgo económico y regulatorio significativo para las aseguradoras”, sostiene la UAS.

En consecuencia, una de las cuestiones abiertas es determinar si el Poder Judicial reconocerá al seguro de salud prestacional como un instrumento jurídicamente diferente de la cobertura brindada por los ASS respetando sus límites propios, o si terminará aplicándole criterios similares a los desarrollados en materia de cobertura sanitaria obligatoria. “De la respuesta que adopten los tribunales –concluye la UAS– dependerá, en buena medida, la viabilidad económica y jurídica de este nuevo mercado, particularmente cuando se encuentren comprometidos tratamientos de alto costo, enfermedades crónicas o derechos fundamentales vinculados con la salud y la vida”.

Por su parte, Mónica Panadeiros, economista senior de FIEL, manifiesta su acuerdo con abrir la competencia en materia de salud, pero bajo las mismas reglas y regular con las mismas leyes.

“Las prepagas protestan contra el PMO porque es muy amplio y da lugar a amparos, para los cuales podrían contar con seguros. Y las aseguradoras están sujetas a requisitos de solvencia y liquidez que las obligan a contar con reaseguros. No es una competencia sana”, ejemplifica.

“Yo la veo más como seguros complementarios que existen en otros países para cubrir determinadas prestaciones odontológicas, oftalmológicas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos complejos, etc. ya que abrir el mercado para todos no sería posible porque habría que nivelar la cancha y las compañías aseguradoras tienen regulaciones más estrictas que las prepagas”, concluye.

Por Néstor O. Scibona

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Tipo de trabajo:análisis