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Gastos onerosos, pocos recursos
La asistencia de pacientes en estado crítico por medios químicos, mecánicos, procedimientos médicos y prácticas de diagnóstico cuesta carísimo a los sistemas sanitarios. Sólo en las dos últimas semanas de vida una persona consume servicios médicos y drogas equivalentes -en promedio- al 50 por ciento de los que ha utilizado en sus años sanos, afirmó Federico Tobar, especialista en gestión de sistemas de salud y director de Investigaciones del Instituto Universitario Isalud al ser consultado por LA NACION. El 30 por ciento del gasto en salud en el mundo, incluso en la Argentina, se invierte en las dos últimas semanas de vida, indicó Pablo Giordano, titular de la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga y presidente de la empresa Staff Médico.
Un día en terapia intensiva con el apoyo de respirador automático, conexión a alguna sonda y provisión de suero vale entre 350 y 1000 pesos, según estimaciones de Giordano, el gerente médico de otra prepaga (que prefirió el anonimato) y el viceministro de Salud, Carlos Eduardo Filgueira Lima. Con el suministro de una o dos drogas específicas, la cifra se multiplica. Así, sostener la internación de un enfermo terminal en la sala de cuidados intensivos durante diez días demandará -al Estado, la obra social o la prepaga- una inversión básica de hasta 10.000 pesos.
Con esos fondos, el Gobierno podría comprar vacunas triple viral suficientes para inmunizar contra el sarampión, la rubéola y las paperas a 2898 chicos. Con el mismo dinero, podrían financiarse raciones alimentarias para servir una buena comida a 476 menores durante una semana.
La buena alimentación y la vacunación en los primeros años de vida constituyen, se sabe, medidas básicas para asegurar el completo desarrollo de las capacidades físicas e intelectuales, y para prevenir el contagio de enfermedades. Medidas, entonces, que literalmente definen el destino del niño. En cambio, los pacientes terminales -aquellos sin posibilidad de curación y para quienes se han agotado los recursos terapéuticos conocidos- tienen como único triste destino la muerte.
Dejando de lado los cuestionamientos humanos, bioéticos y filosóficos que despierta la cuestión, y adoptando una mirada desde la política de uso racional de los recursos: ¿no queda cuestionada la relación costo-beneficio en el tratamiento de enfermos terminales? "Nuestro país -como otras naciones avanzadas en su transición epidemiológica- destina la mitad de su gasto total en salud sólo al 5 por ciento de la población en peores condiciones sanitarias. Si se pudiera reinvertir ese dinero en prevención entre los sectores más pobres, sin duda se ganarían muchos años de esperanza de vida al nacer. Pero lamentablemente durante la disputa de recursos en el mercado de salud siempre la alta tecnología le gana a la prevención", describió Tobar.
"La asistencia de los enfermos terminales no debería ser cara, pero lo es. Porque, por demandas sociales, los médicos emplean todos los recursos disponibles para luchar por una vida sin evaluar la relación costo-efectividad. Y cuanto más se gasta en esto menos se invierte en otras áreas de salud", sostuvo Filgueira Lima.
Y agregó: "Las políticas públicas, en las que los recursos son siempre limitados, deben elegir racional, inteligente y éticamente sus prioridades. Sucede que en la Argentina aún no aceptamos la muerte como un paso más del proceso vital. Entonces, los familiares reclaman atención y los médicos, presionados, la brindan".
En este punto, coincidió Giordano: "Una cosa es confortar y otra luchar contra lo imposible. Invertir en un paciente de 87 años, enfermo con un cáncer diseminado, es una dilapidación de recursos inútil. Casos como éste, que no necesitan permanecer en terapia intensiva, lo hacen muchas veces por múltiples factores. Y generan un costo permanente en contra de los escasos recursos para la salud".
Según el gerente médico de la otra prepaga que pidió no ser mencionado, "este dilema está vinculado con el serio problema que constituye la sobreutilización de recursos en la salud pública. Hay estudios presentados hace décadas que demostraron que se pueden reducir hasta un 35 por ciento los análisis de laboratorio y hasta un 25 por ciento la medicación sin afectar la salud de la población".
Confluencia de factores
¿Cuáles son los factores que llevan a asistir con equipos y prácticas de alta complejidad a un enfermo terminal que -según los consultados- debería pasar sus últimos años en paz y rodeado de su familia, sólo hidratado y sedado para apaciguar el sufrimiento? En primer lugar, todos mencionaron el requerimiento de la familia que desea extender artificialmente la existencia de un ser querido, más allá de la calidad de vida que las terapias le proporcionen. "Los seres vivos nacemos, crecemos, nos reproducimos y morimos. La negación a aceptar la muerte nos sale carísima. Los enfermos terminales generan gastos que se restringen a otras áreas de salud, que en relación costo-beneficio resultan mucho más importantes para la sociedad. Invertimos gran cantidad de dinero, por ejemplo, en 100.000 pacientes con cáncer diseminado mientras no tenemos alimentos para millones de otros ciudadanos", comparó Filgueira Lima.
El investigador de Isalud observó: "Debemos tener en cuenta que, además, los consumidores de estos servicios onerosos, de alta tecnología, tienen gran capacidad de influencia sobre la opinión pública y, por ende, sobre las políticas públicas".
Detrás de la familia, vienen los médicos, cuyo juramento hipocrático los obliga intentar prolongar la vida mientras exista la posibilidad de hacerlo. "Ya sea con tecnología, con medicación o por cualquier otro medio", consideró Tobar.
"Sí, pero hoy ya es insostenible que debamos hacer todo a cualquier precio y utilizar todos los recursos sin evaluar su efectividad. Los médicos debemos aprender a evaluar si aquello que indicamos resulta conducente para la mejora del enfermo. Yo creo que mantener la vida a cualquier costo no está justificado ni siquiera éticamente. Más vida no es mejor vida y la medicina debe procurar mejor vida", opinó el viceministro de Salud.
Otra presión que han debido enfrentar los médicos llegó de la mano de los juicios por mala praxis. "A la hora de determinar la conclusión de un tratamiento, a los profesionales los persigue un fantasma. ¿Qué pasa si un familiar le inicia una demanda porque considera que no efectuó todos los procedimientos necesarios para salvar a su ser querido?", preguntó Giordano.
En efecto, cada vez mayor cantidad de médicos toman un seguro por mala praxis. Y, aunque el dinero salga de su bolsillo, suman así más costos al quehacer sanitario. ¿Cuánto cuesta uno de estos seguros? Según Fernando Mariona, abogado especialista en responsabilidad médica y director de la reaseguradora San Pacific, el valor ronda los 2500 pesos anuales para un médico de terapia intensiva de alta complejidad, sobre una suma asegurada de 100.000 pesos. Giordano habló también de cómo influyen las instituciones médicas privadas en esta "dilapidación" del gasto. "Los sanatorios también trabajan con la teoría de la cama caliente, mediante el ingreso inmediato de un enfermo apenas otro es dado de alta. Como si tener las plazas permanentemente ocupadas fuera un indicador de eficiencia", aclaró.
A los hospitales públicos, a la carga que reciben, se refirió Tobar. "El 70 por ciento de estos pacientes son financiados con recursos públicos. Porque generalmente el primer receptor de estos casos resulta ser el hospital público. Y el traslado a clínicas solventadas por la obra social o por la prepaga llega cuando el enfermo está estabilizado; muchas veces, luego de haberse practicado ya procedimientos y tratamientos muy caros. Las primeras horas de una internación son las más caras. Y, en una gran proporción, esas horas se pasan en un establecimiento estatal."
