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Insulinas a la carta, un esquema a la medida de cada paciente
La amplia oferta de productos permite una terapia de reemplazo individualizada
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Néstor Loreto lleva 23 años aplicándose insulina. Las conoce todas, asegura. Para él, "los esquemas actuales, como la combinación de insulina basal con ultrarrápidas que uso hoy, dan más libertad a las personas con diabetes: evitan tener que usar la comida como un remedio y permiten a la vez poder comer cuando uno quiera".
"Hoy contamos con un arsenal de insulinas muy amplio que nos permite hacer esquemas individualizados a la medida de cada paciente", comentó la doctora Carmen Mazza, presidenta de la Sociedad Argentina de Diabetes y experta en diabetes infantil. Ese arsenal se divide, esquemáticamente, en dos grandes grupos: las insulinas basales y las de efecto "bolo".
"En una persona sin diabetes, el páncreas va largando insulina en forma constante durante todo el día (secreción basal), y después de cada comida larga un chorrito adicional (secreción bolo) -explicó el doctor León Litwak, jefe de la Sección Diabetes y Metabolismo del Hospital Italiano-. En un diabético, lo que tratamos de imitar es ese sistema basal/bolo."
Las basales
"Hoy la basal se puede cubrir sólo con tres insulinas: la NPH tradicional, la glargina y la detemir", apuntó Litwak. ¿Cómo elegir? "Ninguna es ideal -responde-, pero todas tienen ventajas y desventajas."
- Los efectos de la NPH duran de 10 a 12 horas, por lo que requiere 2 o 3 inyecciones diarias. Su contra es que provoca picos de insulina, por lo que su aplicación debe respetar ciertos horarios para evitar causar hipoglucemia, y que sus efectos son variables: hasta un 30% en una misma persona. Su lado bueno: es la más barata.
- La insulina glargina tiene una gran ventaja: es una sola inyección diaria. Además, no tiene picos, por lo que provoca un 40% menos de hipoglucemias y es menos variable que la NPH. Pero mucho más cara. Por otro lado, al ser una sola dosis es poco flexible: un paciente puede estar normal a la noche y con hiperglucemia a la mañana, y si se aumenta la dosis mejora la mañana, pero puede causar hipoglucemias de noche.
- La insulina detemir está en el medio: tiene las ventajas de la glargina, pero por durar 12 horas es más flexible para adaptar la dosis. Además, produce una aumento de peso mucho menor.
En los chicos, completó Mazza, jefa del Servicio de Nutrición del hospital Garrahan: "Se tiende a utilizar los análogos de insulina, como la glargina, que no tienen picos, en situaciones de mayor riesgo de hipoglucemia diurna o nocturna. Aun así, hay muchos que tienen resultados óptimos con las tradicionales."
Las rápidas
El otro gran grupo de insulinas son las llamadas rápidas y ultrarrápidas. "Estas reemplazan la producción de insulina que se produce naturalmente después de las comidas", define Mazza. Aquí también hay distintas opciones, enumera Litwak:
- La insulina regular humana sirve para los bolos, pero es lenta: tarda dos horas en alcanzar su efecto máximo, lo que implica que debe ser aplicada media hora antes de las comidas.
- Las ultrarrápidas -como la lispro, la aspártica y la glulisina, ésta de próxima aparición- son justamente eso: mucho más rápidas, por lo que pueden ser administradas incluso durante las comidas. Estas reducen sensiblemente el riesgo de hipoglucemias.
"Son muy útiles para los chicos, ya que evitan el tiempo de espera hasta que hacen efecto -comentó Mazza, jefa del Servicio de Nutrición del hospital Garrahan-. Se usan en los chicos que no esperan entre la aplicación de insulina y la comida, y en los muy chicos que no sabemos nunca cuánto van a comer." Esto último es un obstáculo para las rápidas que requieren calcular la dosis de insulina antes de la comida, en función de cuántos hidratos de carbono se incorporarán.
"En los chicos que hacen actividad física en horarios específicos, las ultrarrápidas reducen el riesgo de hipoglucemia", agregó Mazza.
Las premezclas
Para algunos, las llamadas premezclas de insulina son una alternativa eficaz a la combinación basales/rápidas. "Las mixtas combinan dos insulinas: lispro o aspártica con NPH -explicó Litwak-. La proporción es 30% ultrarrápida y 70% basal, y sus efectos duran 12 horas por lo que se requieren dos inyecciones para cubrir todo un día en diabético tipo I."
En una persona con diabetes tipo II, en la que queda alguna producción pancreática de insulina, "se puede considerar el uso de las mixtas, por ejemplo, si el problema del paciente es una glucemia alta posprandial (después de las comidas), ya que con una sola inyección se controla la glucemia de la noche y la de la mañana".
Las bombas
"Las bombas de infusión de insulina son el gold standar al que uno pretende llegar con cualquier esquema de inyección", afirmó Litwak. Estos aparatitos del tamaño de un celular infunden constantemente insulina a través de un catéter, lo que evita las inyecciones de insulina.
"Generalmente indicamos las bombas en los pacientes que no responden a ningún esquema de insulinas -concluyó Litwak-. Aunque permiten un excelente control de la glucemia no dejan de ser prótesis y cuestan entre 300 y 400 dólares al mes.
¿Y las inhalables?
"Exhubera, la primera insulina inhalable, llegará a la Argentina el año próximo. ¿Revolucionará el tratamiento de la medicina? Probablemente no. "Hay que tomar en cuenta que la insulina inhalable sólo reemplaza a la rápida, por lo que los pacientes con diabetes tipo I van a tener que seguir inyectándose la insulina basal", comentó el doctor Félix Puchulu, endocrinólogo del Hospital de Clínicas. Por el momento, agregó la doctora Carmen Mazza, no ha sido aprobada para ser usada en chicos.
Dónde consultar
Asociación Cuidar: (011) 4765-2615; cuidar@cuidar.org .
Asoc. Diabéticos de Buenos Aires: (0800) 222-1827, código 1234.
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