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Alerta entre médicos: la enfermedad que se presenta con casos cada vez más graves, especialmente en jóvenes
Al cerrarse los servicios de salud por la pandemia, se retrocedió 10 años en la lucha contra la tuberculosis; los pacientes llegan con daños más allá de los pulmones y se prevé que aumente la mortalidad
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PARA LA NACIONGabriela Navarra Camerucci
La pandemia lo hizo: por primera vez, después de 10 años, aumentó en todo el mundo la mortalidad por tuberculosis. Nuestro país seguramente no será la excepción, a pesar de que las cifras que muestren ese impacto todavía no estén disponibles. “Lo que sí vemos es que aumentaron los casos sumamente graves por las demoras en la atención. Siempre tenemos internados, porque para eso está la internación, pero el problema ahora es que algunos pacientes mueren, cuando esto no ocurría en la prepandemia. Y son pacientes jóvenes. Los datos sobre mortalidad no están, pero si aumentó la gravedad tiene que haber mayor mortalidad”, describe Domingo Palmero, director del Instituto de Tisioneumonología Raúl Vaccarezza de la UBA y jefe de la división Neumotisiología del Hospital Muñiz.
“La pandemia afectó la detección de todas las patologías –afirma Matías Scafati, jefe de la Unidad de Internación de Neumonología del Hospital Tornú–. Vemos muchos pacientes que deberían haberse diagnosticado antes y llegan con una morbilidad mayor. Formas muy graves, que no estábamos acostumbrados a ver. La enfermedad les dejará secuelas, y son personas jóvenes, en edad laboral, que terminarán con una disminución de su capacidad respiratoria, con bronquiectasias (un daño irreversible en los bronquios) o con mayor propensión a infecciones respiratorias, que acarrean enormes complicaciones. Su expectativa de vida se verá disminuida”.
Según datos oficiales, el 60% de los casos ocurren en menores de 40 años. El 17% corresponde a chicos y adolescentes, mientras el mayor impacto está entre los 20 y los 24 años. “No disminuyeron los casos. El sistema de salud se vio muy complicado especialmente en el 2020, y eso hizo que la cadena de notificaciones se alterase. En nuestro país, sabemos que la incidencia (nuevos casos anuales) venía aumentando desde 2012, asociada al empeoramiento de la situación social y económica. La Argentina es un país de incidencia media, 22 casos cada 100.000 habitantes. Perú o Bolivia están 4 veces arriba de nosotros”, agrega Palmero.
LA NACION se contactó con Marcela Natiello, médica coordinadora de Tuberculosis y Lepra del Ministerio de Salud de la Nación; Se solicitó autorización para una nota a la oficina de prensa del ministerio, que la habilitó, y se le envió a Natiello un mail con preguntas, pero no respondió.
Scafati dice que, en casos graves, la enfermedad sobrepasa los pulmones. “Llegan pacientes muy consumidos, muy adelgazados –explica–. En este tiempo hemos visto casos de meningitis tuberculosas, algo que hacía mucho que no se presentaba, e impacto en huesos, en hígado. Hay formas pulmonares con mucho daño. Y el problema, además de las secuelas, es que detrás de ese paciente hay gente en riesgo de haberse contagiado”.
“Los datos con respecto a las notificaciones de casos de tuberculosis muestran que se declararon menos casos en 2020 comparado con 2019, con un descenso promedio del 14%. Los datos de 2021 son todavía provisorios, y muestran una recuperación de la notificación del 13,8% comparados con 2020″, detalla Laura Lagrutta, médica del Instituto de Tisioneumonología Raúl Vaccarezza, pediatra del Hospital Muñiz y responsable del área de tuberculosis de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).
Lagrutta corrobora con su experiencia cotidiana lo dicho por su colega del Tornú: llegan pacientes muy afectados, muy jóvenes, con mucha pérdida de peso, escupiendo sangre y con daño no solo en los pulmones, sino en otros órganos. Por ejemplo, vértebras destruidas.
“La tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria –añade la especialista–. Al principio de la pandemia había un enorme temor a ir al hospital; sobre todo si tenías tos, porque existía la posibilidad de tener que quedar internado. Por otro lado, no solo en la Argentina, sino en el mundo, si el paciente acudía se le hacía una prueba de Covid-19. Si daba negativo se lo descartaba, o se derivaba a neumonología por la tos… pero conseguir un turno era casi imposible”.
Además de no estudiar a contactos, otro problema que causó la pandemia es mucho abandono de tratamientos. La cifra no debe ser menor si se piensa que en 2019, antes del Covid-19, el 40% de los casos notificados no registraba información respecto del resultado del tratamiento. “Abandonar lleva a recaídas. Se perdió el tiempo ganado: se retrocedió 10 años en la lucha contra la tuberculosis”, advierte Lagrutta.
Una patología vigente
Muchos tal vez crean que la tuberculosis ya no existe. Error. “Sigue estando, y para diagnosticarla no hace falta una gran tecnología. Lo que sí se necesita es la sospecha clínica. Los médicos tenemos que estar atentos y también salir a buscar contactos. El sistema de salud, lentamente, está volviendo a adecuarse de a poco para la asistencia”, sostiene Scafati.
El médico del Tornú dice que es imposible determinar a cuántas personas puede contagiar un caso positivo. “Afecta de forma más variable, según su estado inmunitario. Lo que sí sabemos es que posiblemente haya muchas personas con la enfermedad no diagnosticada. Tos y expectoración que dure más de 15 días puede ser una tuberculosis”, aclara.
“La tuberculosis puede afectar a cualquier nivel social –coincide Lagrutta–. Por ejemplo, se comenzó a ver más cantidad de casos en personas con nivel social más alto, pero con compromiso de la inmunidad, como infección por VIH, en tratamiento oncológico o tomando medicación biológica para alguna enfermedad reumatológica”.
El acceso al sistema de salud es definitorio a la hora de recibir diagnóstico y tratamiento. “Cuando alguien está en una situación de gran vulnerabilidad y necesita cómo encontrar comida o alojamiento o cómo mandar los chicos a la escuela, tal vez tose y expectora más de 15 días, pero no le da importancia. O llega al médico y se diagnostica, pero hasta que hace efecto el tratamiento le decimos que tiene que aislarse. Y te dicen que viven cinco en una habitación... Pensábamos que el uso del barbijo iba a disminuir la tuberculosis, pero la gente en su casa no usa barbijo y ahí están los contagios. El hacinamiento es un grave problema”, lamenta la especialista.
“El contacto casual no genera un mayor riesgo –indica Palmero–. Los viajes en colectivo son cortos. Si uno viaja más de 8 horas en un avión u ómnibus de larga distancia y hay alguien contagiado, se debería estudiar al que está en los asientos de adelante o atrás”.
Diagnóstico y desafíos
Para diagnosticar tuberculosis hay que que encontrar en el esputo el bacilo que la produce, una bacteria conocida como bacilo de Koch. El esputo con sangre es la manifestación más avanzada, pero también puede manifestarse con expectoración verde purulenta o amarillenta. “La baciloscopía es económica, pero poco sensible –dice Palmero–. Hay una metodología mucho mejor, XPERT, que es por PCR y busca no solo material genético del bacilo, sino también mutaciones asociadas a la resistencia a la rifampicina. Lo que complica es el costo del método. En el Muñiz tenemos XPERT Ultra”.
Infectarse es mucho más fácil que enfermarse. “Globalmente, un 30% de la población está infectada y el 10% de los infectados recientes enferma. Infectado no es enfermo: es quien tiene una pequeña cantidad de bacilos alojada en alguna parte de sus pulmones y su organismo los ha contenido. Esa persona no contagia. Para enfermarse debe tener condiciones de salud como inmunosupresión (por eso está asociada 20 a 40 veces más al VIH), estar haciendo quimioterapia, o tener diabetes, que aumenta el riesgo de 2 a 4 veces más”, señala Palmero.
El jefe de Neumotisiología del Muñiz asegura que la tos es el síntoma cardinal. Lo más común, advierte, es que sea una bronquitis crónica, pero también existe el riesgo de que sea una tuberculosis. No hay vacunas: los niños pequeños son los que están en mayor riesgo y la BCG que recibimos al nacer da una protección de alrededor del 60% de las meningitis y formas diseminadas hasta los 5 años, y luego va cayendo.
A diferencia de muchas otras infecciones, curarse una tuberculosis no inmuniza. Al contrario, predispone a volver a tenerla.
“El tratamiento standard data de 1970 y es el mismo. Dura seis meses, es por vía oral y es gratuito. El problema es la adherencia. En muchos pacientes la enfermedad regresa y el 5% de los casos mundiales se convierten en multirresistentes. Diagnosticar y tratar a ese 5% de casos multirresistentes cuesta como diagnosticar y tratar al 95% restante”, concluye Palmero.
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