Combinar vacunas: la Comisión Nacional de Inmunizaciones tomaría una decisión dentro de siete a diez días

Si la idea fue subrayar la necesidad y conveniencia de combinar vacunas, como se explicó, la imagen de Angela Merkel a la salida de su vacunación con Moderna, después de haber recibido una primera dosis de Astra Zeneca, cumplió sus objetivos. La “intercambiabilidad”, que viene estudiándose cada vez con mayor interés, está en los últimos días en las primeras planas y recorre las redes sociales por las dificultades logísticas y de producción que presenta la inmunización de la población mundial, pero también por sus posibles efectos benéficos.

En la Argentina, la decisión ocupa un lugar prioritario en las reuniones de la Comisión Nacional de Inmunizaciones (Conain), que está siguiendo de cerca los estudios en marcha y cada semana discute las novedades sobre intercambiabilidad y espaciamiento de dosis. Sus miembros esperan que dentro de siete a diez días estarán en condiciones de comunicar nuevas recomendaciones. En general, el Gobierno se basa en las conclusiones de este grupo asesor.

Combinar o “mezclar” vacunas no es una idea nueva. Se experimentó en otras enfermedades, como el ébola, porque al estimular distintos mecanismos del sistema inmune y múltiples formas de reconocer al patógeno, podría suscitar una respuesta más potente.

Tres estudios recientes encontraron que administrar una dosis de la inmunización de Astra Zeneca con una de la de Pfizer/BioNTech resulta en una fuerte respuesta inmunológica medida por tests sanguíneos. “Dos de ellos incluso sugieren que este esquema será al menos tan protector como dos dosis del producto de BioNTech, uno de los más efectivos contra el Covid-19”, escribe Gretchen Vogel en Science.

“Es un tema muy vigente –comenta Daniela Hozbor, investigadora principal del Conicet en el Instituto de Biotecnología y Biología Molecular de La Plata y coordinadora de la Subcomisión de Vacunología de la Asociación Argentina de Microbiología–. Se viene planteando desde hace tiempo. En principio, por la versatilidad logística que permite avanzar en la inmunización con ‘lo que llegue’. La combinación Pfizer/AstraZeneca o AstraZeneca/Pfizer es segura. Solo presenta mayor frecuencia de algunas reacciones adversas leves a moderadas y que en 24 a 48 horas se autolimitan, así que no habría problemas. Respecto de la eficacia, con esta estrategia, que en vacunología se conoce como ‘de prime-boost heterólogo’, en general, lo que se espera es una respuesta inmunológica más robusta y eso se estaría verificando. En este momento, se intenta reunir los datos para hacer las cosas sobre la base de evidencias”.

España ya avanzó en esa estrategia y otros países que pusieron límites a la administración de Astra Zeneca para menores de 60 emitieron una recomendación similar: optar por otra vacuna para la segunda dosis. El grupo incluye a Canadá, Alemania, Francia, Noruega y Dinamarca.

Hasta ahora, solo un puñado de potenciales combinaciones fueron probadas, pero prácticamente no hay publicaciones que hayan pasado por la revisión de pares. El Instituto Carlos III, de España, difundió un trabajo liderado por Cristóbal Belda-Iniesta en el que 448 personas recibieron una dosis de Pfizer/BioNTech ocho semanas después de una dosis inicial de AstraZeneca y tuvieron una robusta respuesta inmune dos semanas después de completar el esquema. Todas las 129 muestras analizadas neutralizaban la proteína Spike del virus, reportaron los científicos en el sitio de preprints de The Lancet.

Según cuenta Vogel en Science, Erik Sander, infectólogo del Hospital Universitario Charité de Berlín, probó la misma combinación, pero separada por 10 semanas en 61 trabajadores de la salud. Detectó anticuerpos neutralizantes similares a los que generó un grupo control que recibió dos dosis de Pfizer/BioNTech con un intervalo de tres semanas. Los que recibieron el esquema combinado incluso mostraron mejor respuesta de células T que los sometidos a dos dosis de la misma vacuna. Un estudio más pequeño en Ulm, Alemania, encontró similares resultados. Ambos grupos depositaron sus preprints en el server de medRxiv.

La amenaza de las variantes

Para algunos especialistas, lo que hace aún más urgente dilucidar si es posible o conveniente combinar vacunas es la amenaza de las nuevas variantes, algunas de las cuales, como la delta, son mucho más transmisibles que la canónica de Wuhan, y que parecen capaces de evadir en cierta medida la respuesta inmune.

“Lo vengo diciendo desde hace más de un mes: hay que completar los esquemas –dice el infectólogo infantil y especialista en vacunas Eduardo López–. Todos los estudios que muestran que las vacunas protegen se hicieron sin enfrentarlas con las cepas de alta transmisibilidad. En la Argentina, el 60% o más de los virus que están circulando son variantes. Las que tienen la mutación genómica que les permite evadir al sistema inmune son tres: la beta (sudafricana), la gamma (de Manaos) y la delta (de la India). Se necesita mayor cantidad de anticuerpos para neutralizarlas. Con una dosis no alcanza. Sobre intercambiabilidad, lo único que se conoce es lo de AstraZeneca y Pfizer, o AstraZeneca y Moderna. Vieron que hay mayor ‘reactogenicidad local’: más fiebre, dolores musculares, cefalea, pero los efectos adversos graves no aumentaron. No se hicieron estudios con las vacunas que tenemos en la Argentina”.

Entre las posibilidades que contempla, López menciona combinar Sputnik V con CanSino (el segundo componente de Sputnik V tiene el mismo vector). Esta última ya está aprobada en el país, aunque todavía no disponible.

En teoría, la Sputnik V también podría acompañarse con la de AstraZeneca. De hecho, ensayos para explorar los efectos de esa combinación ya están en marcha en Rusia y en los Emiratos Árabes Unidos, detalla la presidenta de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología, Florencia Cahn. Hay indicios de que podría ser más eficaz que las dos dosis de adenovirus de chimpancé que utiliza la de AstraZeneca, pero todavía no se conocen los resultados.

Para López, la urgencia de dilucidar este problema radica en este punto: “No vamos a recibir vacunas de Pfizer de inmediato y tenemos todavía un grupo muy grande de mayores de 60, donde está el 78% de la mortalidad, que todavía no tienen dos dosis”.

El especialista plantea la posibilidad de avanzar con estudios locales para poder tomar esa decisión. “Estamos vacunando a alrededor de 200.000 personas por día –propone–. Podríamos reunir a 1000 o 1500 voluntarios, hacer un protocolo con consentimiento informado y ofrecerlo. Se analizan los títulos de anticuerpos y se ve si son similares o no con el esquema de vacunación probado. Se puede hacer muy rápido. Para mí, es prioritario completar los esquemas del adulto mayor, y adelantar a la octava o novena semana la segunda dosis de AstraZeneca, porque la diferencia de eficacia es muy pequeña, de un 6% menos. Creo que vale la pena”.

Otros consideran que la intercambiabilidad de vacunas merece todavía una discusión profunda.

“Hoy por hoy, la recomendación en la Argentina es que las personas reciban la segunda dosis con la misma vacuna, y en el caso de la Sputnik V que reciba el segundo componente de Sputnik V, aún si pasaron más de tres meses desde el primero –explica Cahn–. No hay en la actualidad ninguna indicación como para intercambiar vacunas ni dar una diferente en la segunda dosis”.

“La vacunación heteróloga [con dos fórmulas diferentes] es un campo muy amplio, porque las inmunizaciones contra Covid tienen distintas plataformas y aún dentro de las mismas no son elaboradas exactamente igual –explica Pablo Bonvehí, jefe de Infectología de Cemic–. Es muy interesante sobre todo en la situación global actual, ya que hay dificultades para tener dosis disponibles en los plazos correctos. Hay estudios en ratones donde utilizan en la dosis inicial una vacuna de vector viral no replicativo de adenovirus 5 (como la segunda de Sputnik V o la única de CanSino) y dosis posteriores de otras vacunas con otras plataformas. Por ejemplo, de ARN mensajero, como podría ser la de Pfizer, o de subunidades proteicas, que todavía no tenemos disponibles, como la Novavax o la que se está ensayando en nuestro país, Medicago. Lo que ven en esos animales de laboratorio es un aumento significativo de anticuerpos neutralizantes y una respuesta de células T, lo cual parece ser un dato interesante”.

Y agrega: “Son datos preliminares porque no fueron publicados en revistas con evaluación de pares. Después, hay estudios en marcha en seres humanos, como los Com-Cov-1 y 2, que están en desarrollo a través de la Universidad de Oxford. El 1 es en personas que recibieron AstraZeneca y combinan con Pfizer, con dos intervalos distintos de cuatro y 12 semanas. En el 2 son personas que ya recibieron alguna vacuna y luego fueron distribuidas al azar [randomizadas aleatoriamente] para recibir una dosis de alguna distinta o de la misma entre ocho y 12 semanas más tarde”.

Bonvehí también opina que se podrían generar datos locales evaluando combinaciones de las vacunas que ya circulan en el país: AstraZeneca, Sputnik V, Sinopharm y, cuando llegue, CanSino. Incluso propone evaluar qué ocurre si se repite la dosis 1 de Sputnik V.

“Con la dinámica de la pandemia y los datos que van apareciendo, se van planteando alternativas y deberíamos explorarlas en forma rápida. Creo que hay que comenzar a estudiar estas posibilidades en función de los datos disponibles, iniciar estudios y, si la situación de falta de dosis se prolonga y hay certezas de que no se va a disponer del segundo componente por un tiempo prolongado, habría que analizar estas estrategias aún sin la información definitiva”, concluye.