Coronavirus en la Argentina. Asintomáticos: el rastreo de los que no se sienten mal, crucial para detener el brote

Los últimos brotes de Covid-19 en el barrio Azul, de Quilmes, y en Necochea tienen algo en común: se dieron a partir de personas que se sentían tan bien como para seguir haciendo vida normal. El primer caso se amplificó en una canchita de fútbol. El segundo se extendió a 22 personas en apenas cuatro días por un "baby shower". Ayer lo dijo la secretaria de Acceso a la Salud, Carla Vizzotti: "Estamos viendo que muchas de las personas que tienen Covid no se sienten mal, no consultan y transmiten el virus". El rastreo de estos individuos podría ser una de las claves para detener la epidemia y flexibilizar el aislamiento.

¿Cómo hizo un virus del sudeste asiático para dar la vuelta al mundo en un par de meses? Muy pronto los epidemiólogos comprendieron que una de las razones de su rápida propagación era que, a diferencia del SARS, el MERS y el Ébola, tiene varios días de incubación sin manifestarse y, en muchos casos, es asintomático o pasa casi desapercibido. Así, muchas personas pueden estar infectadas sin saberlo y prolongar la cadena de contagios.

Las primeras pruebas de esta particularidad del SARS-CoV-2 se presentaron ya en estudios de la epidemia surgida en Wuhan, pero los investigadores no pudieron establecer una estimación exacta de cuántas serían las personas que entran dentro de la categoría de asintomáticos, presintomáticos (no tienen signos visibles en una etapa, pero luego los presentan) u oligosintomáticos (son muy leves, como un dolor de garganta pasajero, o simplemente trastornos del olfato o del gusto).

Para tratar de calcular cuántos casos de Covid-19 quedaron sin registrar, en abril un grupo de científicos creó un modelo matemático que analizó el número de infecciones de 375 ciudades chinas y concluyó que ese país debería haber tenido un 86% más de casos que los registrados. El trabajo, firmado por Li y colegas, se publicó en Science.

La experiencia del crucero Diamond Princess dio otra pista."Un estudio muestra que allí el 19% de las personas fueron asintomáticas y el 50% fueron oligo o presintomáticas", explica el infectólogo Omar Sued, miembro del comité de expertos del Poder Ejecutivo. Otro trabajo, esta vez realizado en un crucero que había partido de Ushuaia y publicado en la revista Thorax, y firmado por Alvin J. Ing, Christine Cocks y Jeffrey Peter Green mostró que el 81% de 217 pasajeros aislados junto con la tripulación fueron asintomáticos.

Transmisión

Más allá de la proporción de personas sin o con pocos síntomas sobre el total de los infectados, que todavía no puede calcularse con exactitud, lo que sí se sabe fehacientemente es que estos transmiten el virus. "Está claro que hay transmisión en presintomáticos; se vio que son tan ‘infectantes’ como las personas que tienen síntomas –explica un especialista que prefirió mantener su nombre en reserva–. Se estima que el pico de excreción de virus está entre el tercer y el quinto día desde la infección".

Por eso, a medida que en todas partes del mundo crece la presión por pasar a una etapa de flexibilización del aislamiento (lo que se da en llamar "la nueva normalidad"), también lo hace la preocupación por rastrear a estos individuos que muchas veces pasan por debajo del radar del sistema sanitario. Los contactos de los casos positivos. Y los contactos de los contactos.

Claro que para hacer eso no basta con tener kits de PCR, porque si se hacen tests al azar, es muy probable que se gasten muchos análisis y se encuentren pocos positivos. Además, se necesitan muchísimas horas de uso de equipos y de personal especialmente entrenado. Para resolver esas dificultades, el químico analítico de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA, Roberto Etchenique, viene trabajando en un sistema para hacer muchas más pruebas con menos kits. Y propone una alternativa provocativa: "Cuando el índice de positividad (el porcentaje de resultados positivos del total de tests realizados) es muy alto y se está en presencia de un brote activo, no tiene sentido testear al individuo sintomático que tiene nexo epidemiológico con un caso positivo: hay que hacérselo al contacto que no tiene síntomas para detectar a esas personas que pueden estar transmitiendo el virus sin saberlo".

Etchenique y su equipo proponen el método de pooling (consiste en hacerle la PCR a muestras de varias personas al mismo tiempo), que ya validaron con el laboratorio de Daniela Hozbor, de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata.

"La forma más simple es matricial –explica–. Imaginemos un cuadrado de 10 por 10. Uno tiene cien muestras correspondientes a 100 individuos, cada una en un tubito. Toma un poco de cada una de la primera fila y arma un tubo grande con 10. Otro de la segunda fila, otro de la tercera… así, hasta que tiene 10 pools de filas. Y hace lo mismo con las columnas. Y solo les hace un test a las mezclas de diez filas y a las de 10 columnas, que son 20 en total; o sea, cinco veces menos que la cantidad total de individuos. Si hay menos de un positivo cada 100 personas, da todo negativo, y gastó solo 20 determinaciones en lugar de 100. Cuando sale positivo el pool de la fila tres y el pool de la columna cuatro, uno ya sabe cuál es el individuo positivo: el que está en la fila tres columna cuatro (como en la batalla naval). Si hay dos positivos y están en distinta fila y distinta columna, (que es lo más probable), uno puede determinar cual es cual fijándose la ‘marca de positividad’ (Ct,un número que cuanto más alto da, menos virus tiene). Así se pueden encontrar incluso tres entre 100. Si hay una gran cantidad de individuos positivos ya se empiezan a mezclar", y entonces se pueden hacer las pruebas individuales..

Para Etchenique, también hay que concebir de otro modo el sistema de rastreo. "Cada problema se tiene que atacar de forma diferente –destaca–. Cuando el índice de positividad es del 50% o más, no hay necesidad de hacer tests. Lo correcto es usarlos de otra manera. Si una persona da positivo para Covid, se buscan los contactos. A los que tengan síntomas, hay que tratarlos como si estuvieran infectados, y el test hacérselo a las personas con nexo epidemiológico, pero sin síntomas. Lo que necesitamos es encontrar a los contactos de los contactos. Si tuviéramos infinitos tests e infinito tiempo, sí estaría bien hacerle el test a todos los que se pueda, pero en este caso es importante elegir muy bien a quién se prioriza".

Imposible testear a todos

Según Rodrigo Quiroga, investigador del Conicet y docente de la Universidad de Córdoba, incluso con los pools es imposible testear a todos. "Lo que sí se puede hacer con este sistema es testear a los exceptuados, empezando por el personal de salud –afirma–. Pero también es esencial tener en cuenta el tiempo. Hay trabajos científicos y nosotros hicimos simulaciones que muestran que, si se hace el rastreo de contactos tres o cuatro días después de que la persona tuvo síntomas, ya no sirve, porque ya contagió a otra generación. Es decir, que cuando alguien tiene síntomas y reporta el caso, uno tiene 48 horas para aislar a sus contactos de los últimos dos días. Si se hace en el día, la efectividad es máxima, si se espera tres días, ya es muy poco efectivo, y a los cuatro ya no tiene utilidad. Idealmente, hay que hacer el test y el rastreo de contactos en menos de 48 horas".

¿Y si el contacto sin síntomas da un falso negativo, algo que puede pasar cuando todavía es baja la carga viral? "Siempre habrá falsos negativos –contesta Etchenique–. El sistema no precisa aislar a todos, solo al porcentaje necesario para cortar la transmisión y eso, hoy, en la Ciudad, se logra con reducirla al 50%, ya que tenemos un R (número de reproducción que indica a cuántas personas, en promedio, les transmite el virus cada caso positivo) de 1,8 y bajaría a 0,9". Y, esto es lo importante, tener un R de menos de 1 permitiría flexibilizar el aislamiento.

Este es el camino que adoptaron o están adoptando otros países. Según acaba de publicar la BBC, en Inglaterra y Escocia miles de "rastreadores empezarán a llamar o enviar mensajes de texto o emails a las personas que dan positivo para coronavirus y les preguntarán con quién tuvieron contacto. A todos los considerados en riesgo, se les pedirá que se autoaíslen, incluso si no están enfermos".

"Esta semana tuvimos un webinar con Alemania –concluye Sued–. Nos dijeron que allí llamaron al ejército, a defensa civil, a estudiantes de medicina, alistaron a un equipo de miles de personas que llamaban diariamente a los contactos para estar seguros de que no tuvieran síntomas o para ponerlos en aislamiento. Es lo que haría falta solamente en CABA y algunos distritos de la provincia de Buenos Aires. El resto del país está fantástico. Pero si no se resuelven los casos del AMBA, después aparecen en Salta, Jujuy, San Juan…"