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Cuidados críticos: alertan sobre una posible secuela desatendida
Médicos de los hospitales Fernández y San Martín, de La Plata, estudian el deterioro cognitivo asociado con el uso del respirador
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Olvidos, fatiga mental y problemas de atención o concentración pueden afectar a hasta un 30% de los internados en terapia intensiva que utilizaron respirador. La buena noticia es que la rehabilitación física y cognitiva durante la internación contrarresta esas secuelas.
"Los pacientes que ingresan a cuidados intensivos y necesitan ventilación mecánica reciben también una combinación de fármacos. En general, sufren de delirium, una disfunción cerebral que se está asociada con el deterioro cognitivo posterior a la terapia intensiva. Lo que nos preguntamos es cómo un paciente que no tiene un daño neurológico en el momento de la internación lo tiene cuando se va de alta. Y son personas que estuvieron unos cuatro días con respirador", señala Ignacio Previgliano, jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Fernández y director del Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva de la Universidad Maimónides.
Un primer informe publicado hace 15 años en el American Journal of Respiratory Critical Care Medicine describió el caso de 55 adultos de mediana edad que habían llegado a una unidad de terapia intensiva (UTI) con distrés respiratorio agudo. Al recibir el alta, las imágenes y los tests neurológicos revelaron algún grado de deterioro cognitivo. Al año, el 30% tenía demencia y se quejaba de problemas de memoria, atención, concentración o falta de rapidez mental en el día a día.
Desde entonces, hubo 31 estudios sobre este posible efecto no deseado del uso del respirador. El último es del año pasado, sobre 821 pacientes de entre 50 y 70 años con shock séptico (infección generalizada) y dificultad respiratoria aguda, los dos motivos por los que tres de cada 10 personas en las UTI necesitan asistencia respiratoria mecánica, según aclaró Previgliano. El 74% había tenido delirium.
A los tres meses del alta, un 70% de éstos tenía deterioro cognitivo: mínimo en más de la mitad de los casos y compatible con el Alzheimer en el 26 por ciento. Al año, esa proporción se mantenía casi estable (24%). "Todos habían recibido asistencia respiratoria -resaltó el especialista sobre los resultados publicados en The New England Journal of Medicine-. Al alta, las imágenes cerebrales eran normales o con pequeñas alteraciones. Pero a los tres meses, tenían atrofia con signos estructurales muy parecidos al Alzheimer."
La rapidez con la que avanza es lo que tiene de "único" esta secuela en jóvenes y adultos. De ahí su impacto en la salud pública. "Cuando revisé los resultados de la anatomía patológica de los cerebros de esos pacientes, que no habían fallecido por causas neurológicas, detecté lesiones (edemas, isquemias o hemorragias, entre otros) -agregó-. Aún no sabemos qué produce el deterioro cognitivo. Lo único común es el delirium durante la internación y que actúa como disparador en la UTI."
Elisa Estenssoro, jefa del Servicio de Terapia Intensiva de Hospital San Martín, de La Plata, coincidió con Previgliano en la necesidad de evaluar a estos pacientes. "Les falta oxígeno en la sangre y hay que sedarlos para que puedan recibir el respirador. Esto, más el trauma inicial y otros tratamientos, les provoca olvidos y otros trastornos que alteran su calidad de vida -indicó-. Cuanto antes se conocen, más rápido se podrán tratar."
Para eso se aplica un test neurológico durante la internación: CAM ICU, por su sigla en inglés. Es breve y consta de una serie de preguntas simples (¿Un kilo pesa más que dos? o ¿hay peces en el mar?).
"Los terapistas pueden comenzar a trabajar con los pacientes en respirador cuando se los estabiliza y están lúcidos. El ejercicio se incorpora cuando el paciente se puede mover. Es beneficioso en el largo plazo -dijo Estenssoro-. En la Argentina, aún no está muy desarrollada la rehabilitación después de terapia intensiva."
En su hospital, se obtuvieron excelentes resultados en más de 100 pacientes jóvenes. Allí, la doctora Andrea Das Neves se preguntó, como Previgliano, por qué una persona termina siendo otra cuando sale de terapia intensiva. En el programa multicéntrico que diseñó les preguntaron a los pacientes cómo se sentían después del alta.
Sorprendió que respondieron con 90 o 95 puntos en una escala de 0 a 100 (a mayor puntaje, mayor bienestar), aunque les costaba retomar sus actividades. Para el equipo, podría ser anosognosia, un trastorno cognitivo que impide tomar conciencia de la propia enfermedad: "El paciente está mal objetivamente, pero dice que se siente bien", dijo Estenssoro, que participó de la evaluación.
Todos consideraron "importante" estudiar a los pacientes durante la internación, el alta, a los tres meses y al año, y registrarlo en la historia clínica. "El delirium hay que buscarlo sistemáticamente en los pacientes de la UTI en respirador", insistió Previgliano, que este año entrenó a los equipos de las UTI de los hospitales universitarios de Huizhou, Urumqi y Lanzhou, China, en la detección de esta secuela.
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