Estados Unidos: usan ketamina para tratar la depresión grave, pero ¿es segura?

NUEVA YORK (The New York Times).– Chris Gathman, de 40 años, ha vivido la mayor parte de su vida con depresión crónica, una condición hereditaria. Ha usado una combinación de antidepresivos y terapia cognitiva conductual para tratar sus síntomas, con un éxito limitado. En 2018, se hundió en una depresión aún más profunda que comenzó a impactar su capacidad para socializar y completar las tareas diarias.

“Sabía que tenía que hacer algo”, dijo Gathman, que vive en Miami. Así que cuando su médico de cabecera le sugirió la ketamina –un anestésico que mejoró los síntomas de la depresión en los primeros estudios– acudió a una clínica cercana.

“Me desperté al día siguiente y me sentí completamente normal”, dijo sobre su primera infusión intravenosa, administrada en Ketamine Health Centers. “No me sentí deprimido en absoluto”. Gathman convenció entonces a sus padres para que buscasen la terapia para su depresión en la misma clínica, y ambos también hablaron de un alivio inmediato.

La ketamina –un anestésico que se hizo popular por primera vez en el movimiento contracultural de los años 70 y luego como droga de discoteca, donde la conocían como “Special K”– ha surgido recientemente como un prometedor tratamiento de salud mental. A diferencia de los antidepresivos convencionales, que actúan aumentando los niveles de serotonina, la ketamina parece incidir en un neurotransmisor llamado glutamato, que se cree que interviene en la regulación del estado de ánimo.

Estudios preliminares

En los primeros ensayos, los pacientes que padecen una amplia gama de trastornos del estado de ánimo resistentes a los fármacos –como el trastorno depresivo grave, el bipolar, el obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad social– han mejorado sus síntomas, a menudo de forma inmediata

Gracias a estas historias de éxito, han surgido cientos de nuevos proveedores de ketamina en todo el país. Normalmente, los pacientes toman esta droga por vía intravenosa, en aerosol nasal o en pastillas una o dos veces por semana durante seis u ocho semanas (aunque algunos pueden necesitar tomarla durante más tiempo). Las sesiones duran entre una y dos horas y pueden provocar sensaciones de disociación, o de desconexión de la realidad, y de euforia.

Gathman, por ejemplo, dijo que el tratamiento le dio “sueño” y le provocó una experiencia “fuera del cuerpo”. Describió estas sensaciones como “agradables”, aunque tuvo problemas de equilibrio y una sensación de “aturdimiento” durante varias horas después de cada sesión. El auge de la ketamina ha ampliado el acceso a miles de personas que pueden beneficiarse de ella, pero algunos científicos y médicos temen que la droga no esté aún preparada para su uso generalizado.

“Entiendo la fiebre por la ketamina, tanto en las clínicas privadas como en las públicas”, dijo Carolyn Rodriguez, directora del Laboratorio de Terapéutica Traslacional de la Universidad de Stanford, que realizó un pequeño ensayo inicial con ketamina para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo y vio una impresionante e inmediata disminución de los síntomas. Pero debido a la falta de datos a largo plazo, el potencial de efectos secundarios problemáticos y la posibilidad de abuso, “creo que la ketamina aún no está preparada para un uso general seguro”, afirmó.

A la carta

El éxito de la ketamina en los primeros ensayos ha sorprendido y entusiasmado a los investigadores que estudian los trastornos del estado de ánimo, un campo en el que fármacos como el Prozac y el Zoloft, junto con la terapia conversacional, han sido las principales opciones de tratamiento durante décadas. Pero, al igual que en el caso de Gathman, las intervenciones no funcionan en hasta un 30 por ciento de los que sufren depresión grave.

Además, pueden pasar hasta dos meses para determinar si estas intervenciones tienen algún efecto, un tiempo peligrosamente largo para quienes sufren pensamientos suicidas y otros trastornos del estado de ánimo, dijo Joshua Berman, director médico de psiquiatría intervencionista de la Universidad de Columbia, que ayuda a dirigir el desarrollo del programa de ketamina del departamento. Por otra parte, los efectos de la ketamina suelen ser inmediatos.

Aunque es relativamente nueva en el campo de la salud mental, la ketamina se usa en hospitales y campos de batalla como anestésico desde 1970. Aunque la autorización del fármaco por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) todavía no amplía la mayoría de los tratamientos con ketamina a los trastornos del estado de ánimo, cualquier médico puede recetarla fuera del uso autorizado a los pacientes que crea que pueden beneficiarse de ella, lo que permite que florezca el negocio de la ketamina comercial.

Chris Walden, cofundador de Ketamine Media, una empresa de relaciones públicas que trabaja con proveedores de esta droga, dijo que las clínicas de ketamina han pasado de unas pocas docenas a “muchos cientos” en Estados Unidos, pero no pudo dar cifras exactas.

Algunos de estos proveedores están asociados a instituciones académicas que realizan ensayos clínicos. Otros operan en clínicas privadas de tipo boutique, como Nushama, abierta recientemente en Park Avenue, Nueva York, por el diseñador Jay Godfrey.

Y algunos pacientes se saltan por completo ir a la clínica. Mindbloom, que se lanzó a finales de 2018, es un servicio de entrega a domicilio que envía pastillas de ketamina directamente a las casas de los pacientes. La empresa –que se encuentra entre los servicios de entrega de ketamina a domicilio de más rápido crecimiento, como My Ketamine Home y TrippSitter– empareja a sus clientes con clínicos psiquiátricos certificados para recetar medicamentos, que determinan si la droga es apropiada para ellos. Luego, otros empleados, llamados “guías psicodélicos”, se reúnen con los pacientes virtualmente antes y después de las sesiones para procesar la experiencia. No hay requisitos formales para convertirse en guía psicodélico, pero la mayoría ha completado una formación en campos como la salud mental, el desarrollo personal o la gestión de crisis.

Dylan Beynon, director ejecutivo y fundador de Mindbloom, dijo que más del 80 por ciento de sus clientes que sufren de depresión o ansiedad experimentan una mejora significativa después de cuatro sesiones, y que solo el cinco por ciento experimentan efectos secundarios, que fueron en su mayoría leves.

Al enviarla directamente a los clientes, la empresa ha reducido el costo de la terapia con ketamina –que tiene un promedio de 400 a 800 dólares por sesión en muchas clínicas presenciales– a 120 o 190 dólares por sesión, dijo Beynon. Dado que la ketamina rara vez está cubierta por el seguro, este precio sigue siendo prohibitivo para muchos.

Riesgos

Sin embargo, muchos expertos no creen que los pacientes deban autoadministrarse el fármaco –que puede producir potentes sensaciones disociativas e incluso un estado aparentemente catatónico– fuera de un entorno clínico. Otros efectos secundarios –como el aumento de la presión arterial, la paranoia y los pensamientos suicidas– son poco frecuentes y normalmente solo aparecen en dosis muy altas.

Leonardo Vando, director médico de Mindbloom, afirmó que de las decenas de miles de dosis administradas, la empresa solo ha observado efectos secundarios leves, como náuseas.

Gerard Sanacora, director del Programa de Investigación de la Depresión de Yale y del Servicio de Psiquiatría Intervencionista del Hospital de Yale-New Haven, coincidió en que los efectos secundarios graves son poco frecuentes, pero ha visto a pacientes experimentar dolores en el pecho y le preocupa que se agraven afecciones cardíacas. “Si se trata a un número suficiente de personas, algo va a ir mal”, dijo.

“Con un fármaco como la ketamina, que puede afectar a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial, es especialmente importante obtener un historial cardíaco bien documentado, evaluaciones de detección en el laboratorio y ser monitorizado durante las infusiones”, dijo Rodriguez. La selección de los candidatos de esta manera la llevó a descubrir una afección cardíaca no diagnosticada en un paciente. “No habría sido una buena idea administrar ketamina a esa persona”. Una industria prometedora, pero no regulada.

Muchos proveedores de ketamina, como Mindbloom, exigen que los clientes se reúnan con un médico psiquiatra para asegurarse de que son aptos para la terapia. Beynon dijo que su empresa, que lleva a cabo estas evaluaciones a distancia, rechaza aproximadamente el 35 por ciento de las personas que lo solicitan, incluidas aquellas cuyos síntomas no son lo suficientemente graves como para justificarlo o son demasiado severos para el tratamiento en casa. Se negó a proporcionar documentación que respaldara esta afirmación.

Sin embargo, la ley no exige este nivel de control, y algunos pacientes se limitan a encontrar en internet un médico que se las prescriba y les suministre el medicamento a través de una farmacia privada sin ninguna otra supervisión.

Abuso

El potencial de abuso es una razón para tener cuidado con el uso de la ketamina fuera de un entorno clínico cuidadosamente controlado, dijo Rodriguez, en particular en las clínicas que pueden estar proporcionando dosis más altas de lo que se ha estudiado. “Existe un efecto potencialmente opiáceo, un subidón, que se dirige a regiones del cerebro que pueden ser susceptibles de adicción”, dijo.

Los efectos de la ketamina también pueden ser transitorios, dijo Berman, lo que significa que algunos pacientes pueden necesitar seguir tomándola, pero la mayoría de las investigaciones no han analizado los efectos a largo plazo de la terapia con ketamina.

Hay una excepción. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la esketamina, un aerosol nasal de ketamina, para el tratamiento de las tendencias suicidas y la depresión resistente a los medicamentos. Esta aprobación se dio solo después de grandes ensayos aleatorios controlados con placebo, dijo Sanacora. Esta investigación también condujo a la creación de directrices estrictas para el uso del producto, como llevar a cabo la terapia en un consultorio médico o clínica certificada y controlar al paciente durante dos horas después del tratamiento.

“No estoy seguro de por qué no se usa la misma guía de evaluación y gestión para otras formas de tratamiento”, dijo Sanacora. Rodriguez dijo que creía que los proveedores de ketamina deberían basarse en una Declaración de Consenso de 2017 emitida por un grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, del que tanto ella como Sanacora son miembros. La declaración incluye las mejores prácticas para la selección de posibles pacientes y para la administración del fármaco, algunas de las cuales serían difíciles fuera de un entorno clínico bien equipado.

A la espera de datos

La mayoría de los expertos están de acuerdo en que se necesita mucha más investigación sobre la eficacia de la ketamina en la salud mental, y actualmente hay decenas de ensayos en curso en todo el mundo.

Sin embargo, existen barreras reales para nuevos ensayos a gran escala como los realizados con la esketamina, dijo Berman, ya que es poco probable que las empresas farmacéuticas paguen por la investigación de un fármaco que ya se puede recetar sin etiqueta. “El aerosol nasal era una tecnología nueva, por lo que había un mayor incentivo para que el sector privado invirtiera en ensayos a gran escala”, dijo.

A falta de esta investigación, Sanacora y otros han sugerido la creación de un registro –similar al programa de Evaluación y Estrategia de Mitigación de Riesgos, que la FDA exige para ciertos medicamentos con graves problemas de seguridad– para ayudar a recopilar datos sobre los efectos secundarios y la forma en que se administra el fármaco.

Algunos investigadores creen que este tipo de datos, una vez recopilados, podrían emplearse para desarrollar mejores normas en la industria, e incluso podrían ampliar el uso de la ketamina, en lugar de restringirlo.

Por ejemplo, aunque la ketamina se ha estudiado sobre todo en pacientes resistentes a los fármacos, algunos creen que podría ser una opción de tratamiento de primera línea eficaz para la depresión grave, dijo Berman, ya que sus efectos suelen sentirse inmediatamente.

Mientras se recopilan más datos, Rodriguez dijo que muchos pacientes están sufriendo de verdad. “Tienen un dolor muy, muy profundo”, dijo. “Mientras los pacientes comprendan los límites de la investigación actual y sean capaces de tomar una decisión informada con su equipo de atención clínica, ¿no se debería permitir que sopesen los posibles efectos secundarios frente al profundo dolor que sienten?”.

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