Tratar el dolor crónico es difícil, pero un enfoque experimental ofrece una esperanza

NUEVA YORK.— A veces el dolor se sentía como descargas eléctricas. O mordeduras de serpientes. O agujas.

“Solo imagínate que la peor quemadura que hayas tenido, por todo el cuerpo, no desaparece nunca”, dijo Ed Mowery, de 55 años, describiendo su vida con dolor crónico. “Me despertaba a mitad de la noche, gritando a pleno pulmón”.

Empezando por una grave lesión de rodilla que se hizo jugando al fútbol a los 15 años, se sometió a unas 30 operaciones importantes por diversas lesiones a lo largo de las décadas, incluyendo intervenciones en las rodillas, la columna vertebral y los tobillos. Los médicos le pusieron un estimulador medular, que emite impulsos eléctricos para aliviar el dolor, y le recetaron morfina, oxicodona y otros medicamentos. En cierto punto estaba tomando 17 al día. Nada ayudaba.

Mowery, de Río Rancho, Nuevo México, no era capaz de caminar o estar sentado por más de 10 minutos. Tuvo que dejar su trabajo de vendedor de electrónica a empresas de ingeniería y dejar de tocar la guitarra con su banda de death metal.

Hace cuatro años, cuando no tenía más opciones, Mowery se apuntó a un experimento de vanguardia: un ensayo clínico con estimulación cerebral profunda personalizada para intentar aliviar el dolor crónico.

El estudio, publicado la semana pasada, plantea un nuevo enfoque para los casos más devastadores de dolor crónico, y también podría aportar ideas que ayuden a impulsar la invención de terapias menos invasivas, señalaron expertos en dolor.

“Se trata de un trabajo muy innovador, que utiliza la experiencia y la tecnología que han desarrollado y las aplica a un ámbito desatendido de la medicina”, dijo Andre Machado, jefe del Instituto Neurológico de la Clínica Cleveland, quien no participó en el estudio.

El dolor crónico, definido como el que dura al menos tres meses, afecta a cerca del 20 por ciento de los adultos en Estados Unidos, unas 50 millones de personas, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por su sigla en inglés). En aproximadamente un tercio de los casos, el dolor limita considerablemente las actividades cotidianas, informaron los CDC.

Algunos pacientes encuentran alivio con medicamentos, bloqueos nerviosos o estimulación de la médula espinal, pero los médicos afirman que estos métodos no funcionan para muchos pacientes y han generado una adicción a los opiáceos para algunos.

El estudio en el que participó Mowery era pequeño, con seis pacientes con diversos tipos de dolor crónico de larga duración que no se aliviaban con otros tratamientos. Pero fue intensivo y riguroso. Los investigadores implantaron electrodos, identificaron zonas cerebrales y señales neuronales vinculadas al dolor de cada paciente; después desarrollaron algoritmos personalizados mediante inteligencia artificial que administraban ráfagas de estimulación cuando esas señales aumentaban.

Se monitoreó a los pacientes durante un promedio de 22 meses, incluyendo una fase en la que recibieron de manera aleatoria estimulación activa o estimulación simulada inactiva, sin que supieran cuál.

El estudio descubrió que la estimulación personalizada recibida en respuesta a señales de dolor intenso reducía el dolor diario medio en aproximadamente un 60 por ciento. La estimulación simulada, que puede tener efectos placebo, no aportó casi ningún beneficio.

Los pacientes dijeron que podían caminar más, que su estado de ánimo había mejorado y que el dolor interfería menos en sus actividades diarias, su sueño y su disfrute de la vida después de la estimulación personalizada, en comparación con la simulada. Un paciente estaba encantado de poder abrazar a su esposa sin sentir dolor. Otra, una mujer que había estado prácticamente confinada en casa, pudo viajar y asistir a la iglesia y a una boda familiar.

Desde el ensayo, dos pacientes han dejado de tomar todos los opiáceos y analgésicos, y otros dos, incluido Mowery, han reducido drásticamente el uso de esos medicamentos.

En la actualidad, la Administración de Alimentos y Medicamentos solo ha aprobado la estimulación cerebral profunda para unas pocas afecciones, como la epilepsia y la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, esta estimulación convencional no es individualizada: se implantan electrodos en una o dos zonas cerebrales para cada afección, y la estimulación suele administrarse de forma continua o en un horario regular.

Uno de los autores del nuevo estudio, Prasad Shirvalkar, neurólogo de la Universidad de California, campus San Francisco (UCSF, por su sigla en inglés), dijo que la estimulación cerebral profunda se había aprobado brevemente para el dolor crónico hace unos 40 años, pero la aprobación se retiró unos años más tarde porque los resultados eran inconsistentes. A algunos pacientes no les ayudaba, mientras que otros descubrían que su alivio no duraba. Y la disponibilidad de datos sólidos era limitada, porque muchos estudios no comparaban la estimulación activa con la estimulación simulada, dijo.

“El dolor ha sido un misterio durante mucho tiempo”, dijo Shirvalkar.

El dolor es complejo porque involucra a distintas áreas cerebrales interconectadas, no a un único centro del dolor, y porque tiene tres dimensiones neurológicas, explicó Machado: “Lo que sientes, la sensación; cómo lo entiendes, que es cognitivo, y cómo procesas la emoción de sentirlo, el sufrimiento”.

Reducir el sufrimiento, si no el dolor en sí, era uno de los objetivos del nuevo estudio, explicó Edward Chang, presidente de cirugía neurológica de la UCSF y autor principal. Otro objetivo era comprender mejor cómo varía el cerebro entre un paciente y otro, dijo Chang, quien, junto con otros colegas, ha contribuido a liderar el campo de la investigación de la interfaz cerebro-computadora, incluyendo el desarrollo de la estimulación cerebral profunda personalizada para la enfermedad de Parkinson y la depresión.

“Estamos creando modelos computacionales de cómo funcionan esas partes del cerebro”, dijo. “Observamos a personas que padecen distintas enfermedades y nos fijamos en cuándo tienen los síntomas y cuándo no”.

Shirvalkar dijo que sus propios diagnósticos de síndrome de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo hicieron que se interesara especialmente por comprender el cerebro.

La teoría en la que se basaba el ensayo era que la administración de estimulación como respuesta a las señales de dolor características de un paciente (lo que se denomina sistema de bucle cerrado) podría funcionar como “un termostato para el dolor”, dijo Shirvalkar. Además de proporcionar un tratamiento individualizado, podría evitar un posible obstáculo de la estimulación continua, en la que “el cerebro podría adaptarse y aprender a ignorarla”, dijo.

El estudio se publicó en MedRxiv, un sitio para investigaciones que aún no han sido revisadas por otros expertos, pero la investigación, financiada por los Institutos Nacionales de Salud, se presentó previamente en una conferencia y ante un comité del Congreso de Estados Unidos.

Tres de las personas que participaron en el ensayo padecían dolor tras un ictus; una, neuropatía periférica inducida por quimioterapia; otra tenía una lesión de la médula espinal, y Mowery, síndrome de dolor regional complejo, que puede causar un dolor intenso y otros síntomas en las extremidades, la piel y las articulaciones.

Primero, los investigadores implantaron electrodos para leer las señales de 14 puntos del cerebro distintos y estimularlos. En el transcurso de diez días, probaron varias combinaciones para descifrar los biomarcadores del dolor —regularidades que corresponden a estados de dolor leve e intenso— e identificar las características óptimas de estimulación para responder al estado de dolor intenso de cada paciente.

Un paciente con un raro síndrome posterior a un ictus experimentó un alivio mínimo del dolor, por lo que dejó de participar. A los demás, los investigadores les implantaron electrodos permanentes y los monitorearon, aleatorizando la estimulación entre la versión activa y la simulada. Los pacientes informaban regularmente sobre su dolor y respondían encuestas sobre su estado de ánimo y sus actividades cotidianas.

Con el modelo personalizado, que también se ajustaba en función del sueño, la estimulación se administraba entre el 7 y el 55 por ciento del tiempo, mucho menos de lo que proporciona la estimulación convencional que está siempre activa.

El ensayo no estuvo exento de riesgos, principalmente los relacionados con la cirugía de implante, informaron los investigadores. Tras la implantación, una participante desarrolló una infección que los obligó a retirar el dispositivo de un lado del cerebro. Otra persona experimentó problemas de habla que tardaron varios meses en resolverse. Mowery tuvo una breve convulsión durante la fase exploratoria del ensayo. Los investigadores dijeron que la estimulación en sí no causó efectos adversos. También dijeron que los participantes recibieron un amplio apoyo psiquiátrico durante todo el ensayo.

Alex Green, profesor de neurocirugía de Oxford, quien no participó en el estudio, dijo que era “bastante novedoso”, y añadió: “no habíamos visto lo que ocurre en tiempo real en términos de actividades eléctricas en estas diferentes áreas cerebrales”.

Los expertos externos y los autores señalaron varias limitaciones del estudio. Dado el reducido número de participantes, con distintas afecciones médicas, “es difícil comprender la consistencia del efecto”, dijo Machado, quien dirigió uno de los pocos ensayos previos aleatorizados de estimulación para el dolor crónico. Además, dijo, ya que no se comparó con la estimulación continua o a intervalos aleatorios o regulares, no está claro si esos modelos también ayudarían a estos pacientes.

Shirvalkar dijo que el ensayo demostró que la estimulación personalizada “es posible y que se puede aplicar de un modo que realmente ayude a la gente, pero no demuestra que sea necesaria”. Señaló que está previsto realizar más estudios.

A menos que pueda hacerse de forma más sencilla, la invasividad y el costo podrían hacerla inaccesible para muchos pacientes, dijeron los expertos. “Creo que tiene potencial, pero no sabemos exactamente cuál es”, dijo Green, investigador de la estimulación cerebral profunda desde hace mucho tiempo.

Aun así, Chang dijo que los dispositivos y procedimientos podrían llegar a ser tan accesibles como los marcapasos cardíacos, y que al identificar los biomarcadores del dolor dicha investigación podría “desbloquear muchas otras terapias, tanto farmacológicas como basadas en la estimulación”.

Cuando Mowery se enteró del estudio, la idea de someterse a una operación cerebral lo disuadió. Sin embargo, 18 meses después “el dolor se hizo tan terrible” que se sentía “como si alguien me atara un sedal alrededor de los dedos de los pies y tirara”, dijo. “Ducharme a veces era como si me golpearan la piel con navajas de afeitar”.

Cerca del final de la fase exploratoria de 10 días, en 2021, de pronto un algoritmo de estimulación fue exitoso.

“El dolor se fue”, dijo Mowery en la cama del hospital, con la cabeza envuelta en vendas de la operación, según muestra un video. “El dolor paró”.

Shirvalkar no podía creerlo. “¿Me estás tomando el pelo?”, preguntó.

“No te estoy tomando el pelo”, respondió Mowery.

Tras el implante permanente, los investigadores lo observaron hasta 2024. “Tardamos cerca de un año en averiguar cómo conseguir que sus biomarcadores activaran de forma fiable su estimulación cerebral”, dijo Shirvalkar.

Ahora, dijo Mowery, solo tiene “tal vez un día malo a la semana”. Aunque puede ajustar la estimulación a una configuración específica, suele funcionar mejor ajustarla para que responda a sus señales individuales de dolor. “Siento que aparece el dolor en mi pie, y luego simplemente desaparece”, dijo.

Ha reducido drásticamente la morfina y otros analgésicos, y pretende dejarlos todos este año. Dijo que sorprendió a su abogado al pedir que se cancelaran sus beneficios por discapacidad.

Ha podido participar en presentaciones y terminar un álbum con su banda, Tiwanaku, que lleva el nombre de un yacimiento arqueológico boliviano. Incluso está escribiendo una canción sobre su experiencia con la estimulación cerebral profunda.

“Definitivamente será una de las canciones más agresivas que hagamos”, dijo. “Algo que tenga que ver con la euforia después de salir del dolor”.

Por Pam Belluck

The New York Times

• Salud

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