Todo es cuestión de medidas

Ricardo M. acaba de cumplir 46 años. Desde hace 5 meses su trabajo consiste en luchar contra los efectos de una infección general provocada por una bacteria que se le había diseminado por todo el cuerpo y que le dio el susto más grande de su vida. Para determinar la gravedad del asunto era imprescindible hacer una resonancia magnética.

Hasta acá puede ser un episodio en la historia clínica de un paciente común y corriente. Pero hubo problemas para conseguir un equipo donde hacerle el estudio porque Ricardo pesaba, en ese momento, 134 kilos. Los familiares, cuya angustia iba in crescendo, encontraron un centro que tenía un equipo grande, les dijeron. Pero allí no había turnos. Le tomaron las medidas y lo llevaron a otro establecimiento donde, a duras penas, le pudieron hacer la resonancia.

"No podía entrar en el aparato -cuenta Ricardo-. Me habían medido sin contar el lugar que ocupan los brazos. Por eso me los pusieron para arriba y así tuve que permanecer, inmóvil, durante 45 minutos. La misma situación se repitió cuando, luego de algunas semanas, me indicaron otra resonancia de toda la columna. Esta vez fue peor porque duró una hora y media. No puedo describir el dolor que sentía. La molestia del abdomen, completamente estrujado, y el dolor de los brazos -que tenía con flebitis y canalizados- completaron el cuadro de una experiencia muy desagradable. Fue lo más cercano a estar enterrado vivo."

La tercera vez que le pidieron una resonancia no quería hacérsela, pero no sufrió tanto "porque duró muy poco tiempo -30 minutos- y ya había adelgazado 35 kilos".

"Los aparatos son chicos porque los japoneses los hacen para la medida de ese pueblo. Como son más baratos, les compramos a ellos", fue la explicación de una amable enfermera ante los tímidos reclamos del paciente.

Las dificultades que tuvo Ricardo, ¿son comunes? En los pasillos de los centros de salud de alta complejidad es muy fácil encontrar casos similares al suyo, y más graves aún. La doctora Diana Torres, especialista en diagnóstico por imágenes y miembro del servicio del Hospital Italiano, considera que la cuestión de las dificultades ergonómicas "es un problema real; desde el punto de vista tecnológico no se tuvo en cuenta las medidas de las personas a las que se les harían los estudios. La discriminación no es la finalidad pero, de hecho, el tema pasó más por la ingeniería de la elaboración de la imagen y la computación que por el tamaño de las personas que se beneficiarían con ella".

Y, justamente, una de las tendencias mundiales de estas últimas décadas es el cambio de las medidas humanas estándares. Dos especialistas argentinos, el doctor Alberto Cormillot y el doctor Pedro Julián Brandi, coinciden en que la cantidad de obesos en nuestro país representa entre el 25 y el 30% de la población y que este porcentaje ha ido aumentando. Según la experiencia del Centro de Obesidad del Hospital Italiano, la realización de una tomografía computada es fundamental en el tema de obesidad porque a través de este estudio se determina con exactitud el tipo de distribución de la misma. El director de ese centro, doctor Pedro Julián Brandi, explica que dos pacientes con el mismo peso, sexo y edad, pero distinta distribución de la obesidad, corren riesgos diferentes.

A simple vista se puede observar que hay una distribución de la obesidad central o abdominal, conocida como de tipo femenina, en forma de manzana (grasa alojada alrededor de la cintura), y otro tipo de distribución, la genoidea o de tipo masculina, en forma de pera (grasa alrededor de la cadera). "En el primer caso, hacemos una TC al paciente para determinar y cuantificar la presencia de grasa dentro o fuera del peritoneo -explica el doctor Brandi-, es decir, si se trata de la llamada obesidad central visceral o la central subcutánea. Las estadísticas muestran que los pacientes con obesidad subcutánea corren mayor riesgo y pueden tener más complicaciones porque la grasa dentro del peritoneo se disemina con más facilidad en el organismo."

Pero no todos comparten la experiencia del doctor Brandi. "Hacer una tomografía para ver la distribución de la obesidad en la Argentina es un desperdicio de recursos económicos porque no tiene nada que ver con su tratamiento. Si el tratamiento es el mismo, ¿para qué se le hace el estudio? -afirma el doctor Cormillot-. Los pacientes obesos reciben en general un trato muy pobre, pero no sólo cuando se van a hacer un estudio de alta complejidad. Con la aparición de los nuevos aparatos de resonancia o tomografía no se mejoró la situación, porque no vienen preparados para más de 130 o 150 kilos."

De todas las modalidades de diagnóstico por imágenes los mayores inconvenientes aparecen en resonancias y tomografías, destinadas a la detección de problemas generalmente muy delicados. Mientras que la TC es un estudio de primera selección para los golpes o las sospechas de alteraciones óseas, la resonancia se impone para investigar la existencia de tumores u otras patologías en los tejidos blandos y articulaciones. Los resonadores y tomógrafos tradicionales se asemejan mucho entre sí y es fácil representarlos como un gran rollo de papel. En estos casos, se estudia a la persona acostada sobre una mesa preparada para elevar o bajar al paciente e introducirlo en lo que se conoce técnicamente como el gantry o, familiarmente, como la garganta del equipo donde se produce el escaneo de la zona indicada.

Las limitaciones -es decir, las características que pueden originar dificultad a los pacientes- están relacionadas con el peso tolerado por el mecanismo de elevación de la mesa portapacientes y el diámetro de la circunferencia de esa garganta tan especial. Esto significa que las personas que superen el peso indicado por los fabricantes del equipo o cuenten con una también predeterminada cantidad de centímetros en su abdomen no pueden hacerse tales exámenes. Y no siempre se trata de obesos; pueden encontrar dificultades las mujeres de contextura grande y embarazadas, las personas con tumores, hombres muy altos con más de 120 kilos.

Los primeros tomógrafos y resonadores toleraban entre 100 y 120 kilos y el diámetro del gantry era de 50 a 55 cm, al que hay que restarle el espacio de la camilla. ¿Por qué tan chicos? "En el caso de los resonadores, cuanto más grande es la bobina más es la dispersión del campo magnético y menor la calidad de la imagen", comenta el ingeniero Eduardo Fernández Sardá, del Departamento de Electromedicina del Hospital Garrahan.

La unidad de medida de los campos magnéticos se llama tesla y se consideran campos bajos, medios y altos según la cantidad de estas unidades (0,03t, 0,5t y 1.0t). Cuanto más alto sea el campo magnético es más homogéneo, menor el tiempo de exposición y más precisa la imagen. De ahí que al principio, buscando una mejor calidad, se hacían los equipos lo más cerrados y chicos posible.

A medida que surgieron los inconvenientes en la práctica, los técnicos comenzaron a buscar las soluciones. He aquí algunos ejemplos. Los pacientes con prótesis de material ferromagnético (clipes en el cerebro, trasplantes de oído, marcapasos) se ven impedidos de someterse a una resonancia, visto que se trata de un poderosísimo imán. Las personas que sufren de claustrofobia en muchos casos no pueden introducirse despiertos en los tomógrafos o resonadores. Y, como se describió antes, tampoco puede hacerlo gran parte de los individuos con talle XL. Algunas de las respuestas tecnológicas no tardaron en encontrarse y se redujo el grupo de los excluidos. Se diseñaron prótesis de material no ferromagnético, se creó un sistema abierto que favoreció a las personas con grandes volúmenes abdominales además de ser la solución ideal para los claustrofóbicos. Y, finalmente, se aumentó el diámetro del gantry de 55 a 78 cm. y la tolerancia de las mesas portapacientes, de 110 a 200 kilos. "Ahora no se deja de atender a ningún paciente; ya no se le pregunta cuánto pesa o mide", dice la doctora Torres.

Pero entonces, ¿el caso de Ricardo, y los de muchos otros que deambulan en las ambulancias de guardia en guardia buscando un equipo para personas grandes, es un chiste de mal gusto? ¿Y la afirmación del doctor Cormillot con respecto a la escasa respuesta tecnológica?

"Los equipos fabricados en estos últimos diez años solucionaron los problemas de medidas y peso, pero son muy pocos y no son accesibles para todos (depende de los distintos convenios entre obras sociales y prestadores)", explica el bioingeniero Antonio Milner Flecha, director del Departamento de Procesamiento de Imágenes del Instituto de Resonancia Magnética Entre Ríos, en Paraná, y responsable de la reparación y mantenimiento de equipos en Diagnosis, en la ciudad de Santa Fe. "Todavía hoy, en la mayoría de los centros de salud se rechaza a un paciente de 130-140 kilos porque el equipamiento instalado en la Argentina es en un 60% viejo, es decir, chico. He visto verdaderas reliquias que todavía están funcionando", afirma Milner Flecha.

Rescatamos aquí la afirmación de aquella enfermera que atribuye las dificultades de tamaño y peso a los equipos de origen japonés debido a que estarían diseñados para una talla promedio muy inferior a la nuestra. Consultado sobre el tema, el gerente de marketing de Griensu, que comercializa los equipos Toshiba, de origen japonés, Claudio Giménez, responde: "Eso no es cierto desde ningún punto de vista. Es muy infantil pensar que empresas de primer nivel, cuyo mercado no es el interno sino todo el mundo, desarrollen un producto puro y exclusivamente para ellos mismos. Toshiba ingresó en resonancia magnética en 1988 con el primer sistema compacto, chiquito en cuanto a la disposición y la ubicación, pero no en cuanto a dimensiones útiles para el paciente. Estas eran iguales o más cómodas que los sistemas que ya existían (55 cm de orificio y máxima carga de 140 kilos los resonadores). Para los resonadores nunca hemos puesto limitación en cuanto al peso, la única fue la física: si el paciente entraba o no".

Un especialista en aplicaciones de resonadores y tomógrafos de Phillips, Pablo Töringer, considera que en Japón se fabrican otros aparatos según la medida de los japoneses; los resonadores y tomógrafos puede ser que al principio hayan sido más chicos, "pero ahora no lo son". Y agrega que los equipos alemanes (Phillips) y los holandeses (Siemens) siempre fueron grandes y nunca tuvieron problemas por el peso. "Los médicos suelen decir que si un paciente no entra en un Phillips no entra en ninguno; es cierto que si alguien mide más de 60 centímetros de diámetro, no entra en ningún equipo." El ingeniero Martín Turjansky -profesor universitario de Tecnología en Imágenes y gerente técnico de una empresa que comercializa estos equipos (Proimagen)- entiende que en Japón "se comenzó a diseñar la parte compacta de los equipos para población chica (la de ese país o de China), por eso no soportaban más de 115 kilos y se recomendaba a los fabricantes no poner pacientes de más de 100 kilos. De estos equipos hay muchos instalados en el país. Se los siguió comprando porque el compacto japonés pasó a resistir mucho más". El ingeniero Milner Flecha afirma que "Japón tiene un gran mercado interno; ellos pueden fabricar equipos para su gente y es lo suficientemente grande como para que una empresa funcione bien. Incluso, en el caso de resonancias, establecieron por ley valores para la tasa de absorción específica (la densidad máxima a la que puede estar expuesto el paciente) que generalmente sólo conseguían los equipos producidos allí. Por eso no podían ingresar en el país equipos europeos o norteamericanos".

¿Cuántos resonadores y tomógrafos hay en nuestro país? "Se estima que son alrededor de 800 a 1000 tomógrafos; cada año han de incorporarse en el mercado privado aproximadamente 35 equipos", afirma Claudio Gimenez. En cuanto a la cantidad de resonadores instalados, la cifra también es incierta: las estimaciones rondan entre los 140 y 180 equipos en todo el país. ¿De qué origen y antigüedad? El director del Departamento de Tecnología Médica del ente regulador, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, ingeniero Carlos Parodi, afirma que aún no se ha podido concretar un programa de relevamiento y control del equipamiento instalado. A partir de la creación de esa dependencia, hace seis años, se comenzaron a registrar los equipos que ingresan en el país y a exigir la certificación del país de origen. De allí surgen los datos en cuanto a la composición de las importaciones en equipamiento médico de todo tipo (que significan una inversión cercana a los diez millones de pesos). Según la información suministrada por el ingeniero Parodi, los argentinos compramos a Estados Unidos (38%), Israel, Australia, Europa oriental (24%), otros Estados europeos (16%), Alemania(11%), Japón (9%) y Reino Unido (2%).

Entonces, en nuestro país hay equipos que soportan más de 150 kilos. "Para mí es una buena noticia", dice Cormillot, y agrega que el problema es que nadie pone el peso máximo que el equipo tolera por miedo de que se rompa la mesa que mueve al paciente y tener con lucro cesante el aparato, "que cuesta una fortuna" (un 0 km no baja del millón de dólares).

Hoy "puede ocurrir que quienes necesitan los estudios no se los hagan porque no saben que existe la posibilidad", afirma Milner Flecha, y explica que "el desconocimiento es tal que tampoco el dueño del equipo conoce los riesgos reales y, por temor a los daños, no sabe qué hacer con un paciente de mucho peso".

El primer resonador que llegó a la Argentina era de origen finlandés y fue instalado en el Centro Médico San Martín de Tours, en 1987. Uno de los profesionales que trabajó con ese equipo es el doctor Juan Mazzuco, que recuerda: "En esa época no había alternativas: poníamos a dieta a los pacientes obesos sin una patología aguda porque, con 5 o 10 kilos menos ya podíamos hacerle el estudio". A los pocos meses se compraron otros tres equipos (Sanatorio Güemes, Hospital Italiano y Clínica del Sol) y en la década del 90 la modalidad de diagnóstico por imágenes se instaló definitivamente en la práctica médica habitual. Una gran proporción de esos equipos continúa funcionando o lo hizo hasta hace un par de años.

¿Cómo se las arreglaban o arreglan cuando se trata de un paciente con medidas que superan las de los aparatos? "Hacíamos como podíamos para hacer el estudio de la manera que sea", recuerda el ingeniero Milner Flecha. La doctora Torres cuenta que cuando comenzó a hacer las tomografías para estudiar la distribución del tejido adiposo se encontró con que no podía hacérselas a los pacientes obesos que más lo necesitaban. Entonces aplicó una artimaña made in casa: ponía una cincha al paciente para que pudiese entrar en el tomógrafo y, como quedaba un sector muy comprimido que no se veía en la imagen, hacía un cálculo por computación de cuánto tejido adiposo quedaba fuera.

El recambio tecnológico se está produciendo también en nuestro país. Según los profesionales del sector habrá que esperar todavía 15 o 20 años. En el momento de decidir la compra de un equipo, los criterios tienen que ver con las facilidades en la financiación. La esperanza de los pacientes es expresada claramente por el ingeniero Fernández Sardá: "El tema es tener en cuenta a la persona a la que se presta el servicio".

Abiertos al futuro

Las empresas líderes en diagnóstico por imágenes en el mercado argentino son Phillips, Siemens, Marconi (Picker) y Toshiba. Fieles a su tradición en cuanto al excelente desarrollo en los campos bajos, los japoneses presentaron en 1987 un sistema de resonancia magnética abierto que fue, luego, desarrollado también por otras compañías.

Este tiene una forma completamente distinta: ya no es un túnel, sino una mesa con dos platos enfrentados y abierto a los costados, lo que permite una masa corporal grande y mayor confort general del paciente. En nuestro país hay alrededor de 10 resonadores abiertos producidos en los últimos años y otros pocos de las primeras generaciones. Desde hace un año y medio, Diagnóstico Maipú, en Olivos, cuenta con uno de estos equipos. El doctor Mazzuco, jefe del Servicio de Imágenes, explica que el gran problema "es que estos equipos abiertos no tienen la posibilidad de ser superconductivos (refrigeración por gases de helio) como los cerrados, sino que son permanentes (pequeñas herraduras de imán puestas estratégicamente en la geometría del lugar). Y esto tiene una penalización en el diagnóstico. Ahora se han mejorado mucho con respecto a los primeros, pero no alcanzan todavía la potencia del cerrado". La caída en la calidad diagnóstica a la que se refiere el doctor Mazzuco implica que "es preferible no hacer ciertos estudios en el resonador abierto -de cerebro y abdomen, por ejemplo- y saber que no hay tal caída en otros estudios de articulaciones medianas (tobillos, rodillas, caderas, hombros) y los de columna (cervical, lumbar, sacra)".

De los rayos X a los imanes

Poder diagnosticar con un altísimo grado de certeza sin la necesidad de una cirugía es uno de los resultados más exitosos del desarrollo tecnológico del siglo que acaba de pasar.

A partir del descubrimiento de la capacidad diagnóstica de las fotografías de rayos X (radiografías) se fue precisando la información obtenida hasta llegar a poder escanear el cuerpo humano con una precisión y calidad realmente admirables. En 1972 se inventó el aparato de tomografía axial computarizada (TC), que permite estudiar el cuerpo en cortes de distintos espesores.

Cinco años más tarde su uso se había generalizado y habían comenzado a publicarse las imágenes producidas por otra técnica de diagnóstico que utiliza los principios de la resonancia magnética nuclear (RMN) y que funciona con una computadora y un imán estable con radiofrecuencias electrónicas asociadas, sin implicar ningún tipo de radiactividad.

A partir de su comercialización en 1983, han sido constantes los descubrimientos de nuevas aplicaciones médicas utilizando las imágenes de resonancia magnética.

Por Texto: Silvina Premat <br/> Dibujos: Huadi

---

Conforme a