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El laberinto del sistema de salud
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La Argentina ha adoptado una estructura federal, pero en el campo de la salud este federalismo no ha sido adecuadamente resuelto. A diferencia de otros países (Italia, España y México), donde la administración sanitaria federal logró resultados favorables, aquí ha determinado serios obstáculos para tomar decisiones trascendentes. Se dice que contamos con bajo presupuesto, que los servicios privados no tienen tecnología de punta, que el Ministerio de Salud no acuerda sus decisiones con las provincias en el Consejo Federal de Salud (Cofesa), que los sindicatos no prestan servicios de calidad a través de las Obras Sociales, en fin, que los servicios públicos están en decadencia porque el Estado no les provee los insumos necesarios. En realidad el factor que explica estos fenómenos es que el poder de decisión se fragmentó y dispersó tanto, que ninguna autoridad sanitaria tiene facultades suficientes para imponer soluciones efectivas de alcance general.
Una estimación con datos de 2010 a 2012 informaba que el gasto global en salud era de unos 34.000 millones de dólares. De ese total, el 27,3% correspondía al sector público; 36,6 a las obras sociales; 5,6 a la medicina prepaga y 30,5, a gastos de bolsillo. Seguramente, los valores absolutos han cambiado, pero las distribuciones proporcionales se han mantenido relativamente. Al discriminar el gasto estatal por jurisdicciones, encontrábamos que más del 80% era ejecutado por las provincias y municipios y un 20% por la Nación, y lo que efectivamente ejecutaba el Ministerio de Salud estaba entre el 2 y el 3% del total. De modo que la máxima autoridad sanitaria tiene una participación muy reducida en el gasto en salud de la sociedad.
La regulación de las obras sociales -salvo las provinciales, el PAMI, las universitarias y otras- está a cargo de un ente autárquico dependiente del Ministerio, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Al crearse la Anses en 1991, se concentró la recaudación de todos los tributos de protección social (obras sociales, jubilaciones, subsidios). Pero a diferencia de Alemania, Canadá y Chile, donde los entes recaudadores fijan normas a cumplir por los administradores de fondos, aquí la Anses sólo es un asiento administrativo. Así pudieron retenerse como modo de presión política los fondos depositados en el Banco Nación, aunque las normas regulatorias dependían de la Superintendencia. De este modo, las alrededor de 300 obras sociales -la mayoría administradas por sin-dicatos- cumplen a medias las normas que las regulan.
Desde su creación en 1971 la intervención del PAMI (el 10,5% de la población) fue designada por el presidente de la Nación. Lo mismo ocurre con las 24 obras sociales provinciales (15,6%): los presidentes suelen ser designados por el gobernador, no por el ministro de Salud local. En los hospitales, que dependen de provincias y municipios, los directores son designados por vínculos políticos y no por sus méritos. Pero esos hospitales no tienen personería jurídica ni autonomía para ejecutar su presupuesto y administrar su personal.
En otras funciones los niveles nacional y provinciales comparten responsabilidades. La planificación y financiamiento de los programas preventivos (vacunaciones, Nacer, Sumar) provienen del Gobierno Nacional, pero son administrados por las provincias, con dificultades para unificar los padrones de beneficiarios. Los laboratorios de investigación y producción de vacunas y sueros, así como la regulación de medicamentos, alimentos y tecnología, pertenecen al nivel nacional, pero el poder de policía sanitaria y bromatológica lo ejercen las autoridades provinciales. También se encuentran a cargo de las provincias la matriculación de profesionales y la habilitación de servicios de salud. Pero sólo habilitan centros privados, los públicos carecen en general de toda inspección sanitaria.
Se ha planteado que la concertación debería implementarse en el Cofesa, que reúne al ministro nacional con los provinciales. Pero sus decisiones no son vinculantes: cada ministro provincial deberá lograr el apoyo de los poderes locales.
Aunque los Senadores representan a las provincias y los Diputados al pueblo, las leyes sanitarias aprobadas por el Congreso Nacional requieren la adhesión de cada provincia. Con esta fragmentación resulta difícil esperar una reforma que articule los componentes del sistema, si no ocupa el centro de la agenda política general. La esperada Cobertura Universal de Salud y la reconversión de los hospitales públicos, ante esta trama de facultades dispersas, tendrán dificultades para llegar a destino.
Médico sanitarista, miembro del Grupo PAIS
