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El sistema de salud está ausente en la agenda política
Inequidad (en el acceso y en la calidad de los servicios) e ineficiencia son las deudas pendientes del sistema de salud argentino. En los últimos 50 años hubo varios intentos para reformularlo, pero no prosperaron. Se cometieron, indudablemente, errores de abordaje del tema. No existió una mirada realista y objetiva respecto de los múltiples intereses contrapuestos que subyacen en el sistema. No considerarlos es, al menos, un acto de ingenuidad.
Nuestro sistema de salud tiene virtudes indudables: el espíritu altruista del digno y generoso subsistema público, el espíritu solidario del subsistema de la seguridad social (obras sociales) y el dinamismo del subsistema privado (empresas de medicina prepaga e instituciones prestadoras). Pero es un sistema que podría ser significativamente mejor si se lograra una articulación inteligente de sus tres subsistemas, respetando la autonomía de la seguridad social y del subsistema privado. Lo mejor es enemigo de lo posible. Lo supuestamente mejor, en el caso de nuestro país, quizás no sea un objetivo lógico. Al menos en los tiempos que corren, el país no está en condiciones de implementar un sistema de salud hegemónico con una “caja” y/o comando central único.
La ausencia del sistema de salud en la agenda política quizás tenga su explicación en que es una cuestión “que no mide” en términos políticos en tiempos “no pandémicos”. Nuestros líderes políticos viven obsesionados con las encuestas de opinión y en ellas encontramos la razón de esta ausencia del tema salud. En un artículo de la nacion del 4 de abril de este año, basado en una encuesta realizada en la última semana de marzo por la Universidad de San Andrés, se midieron las preocupaciones de los votantes. Entre 10 temas, la salud ocupó el noveno lugar del ranking, con un total de insatisfacción del 68 %. Claramente no figura entre las principales preocupaciones de la gente. El pensamiento colectivo considera que, en el peor de los casos, de alguna manera el sistema responde, al menos ante una emergencia.
En la Argentina existe una gran disparidad en cuanto a la accesibilidad y la calidad de las prestaciones sanitarias que recibe un paciente de acuerdo con el área geográfica en que vive, su condición socioeconómica y tipo de cobertura. Eso se llama inequidad. “Deben garantizarse cuidados de calidad homogénea” (Federico Tobar).
El otro rasgo distintivo es la ineficiencia. La Argentina invierte en salud el 9,4% de su PBI (2019). Una cifra importante en comparación incluso con varios países europeos, pero lo hace en forma ineficiente e inequitativa. Un aspecto en el que se refleja la ineficiencia es en la subutilización y/o sobreutilización inadecuada de prestaciones. Como muy claramente lo ha explicado Carlos Vassallo Sella, presidente del grupo PAIS, “los sistemas de salud fragmentados o de múltiple y diversa cobertura de salud en realidad no configuran un sistema. Un sistema es un conjunto de partes o elementos organizados y relacionados que interactúan entre sí para lograr un objetivo”.
Los datos duros del seudosistema de salud argentino nos muestran el siguiente escenario: sector público: 15.300.000 beneficiarios (34,8% de la población), 2,7% del PBI. Seguridad social: 27.600.00 beneficiarios (62,7% de la población), 3,9% del PBI. Total de obras sociales: 289, incluye las sindicales, provinciales y PAMI. Sistema privado: 6.000.000 de beneficiarios (13,6% de la población), 2,8% del PBI (Fuente: Ministerio de Salud y Desarrollo Social).
La fragmentación del sistema plantea dos interrogantes: ¿es la fragmentación de la atención de la salud en la Argentina el núcleo del problema ?; ¿o el problema está en la ausencia de una integración de los subsistemas?
Como lo ha señalado el doctor Jorge Mera, “hay países europeos que han implementado procesos de profunda fragmentación de sus sistemas de salud”. El doctor Armando Reale lo ha descripto claramente: “lo opuesto a la fragmentación es la integración, que fundamentalmente significa salir de un modelo de competencia y transitar hacia otro de cooperación. En definitiva se trata de una modalidad organizativa que procura sinergia y complementación” .
Consolidar la federalización de la salud debería ser otro eje conceptual. Como lo propusiera el exministro Aldo Neri, cada provincia debería organizar la atención de la salud en su jurisdicción coordinando y articulando los tres subsistemas de salud. En el caso del subsector privado la adhesión como prestadores debería ser voluntaria para respetar su autonomía. El objetivo sería una interconexión e interoperabilidad de subsistemas y prestadores en una red de complejidad creciente con un riguroso sistema de auditoría para que cada subsistema no se vea perjudicado en cuanto al cobro de las prestaciones que se efectúan en su ámbito. La existencia de provincias con una notoria disparidad en sus recursos genera la necesidad de un eficaz Fondo Federal Compensador.
Es muy importante el rol que cumple el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica a cargo del Ministerio de Salud de la Nación. El programa aplica exigentes criterios de acreditación de establecimientos y de certificación y recertificación de los profesionales de la salud. A esa función de rectoría y coordinación central se deberían incorporar dos estructuras: 1) el Consejo Federal de Salud –Cofesa– (integrado por los ministros de Salud de las 24 jurisdicciones), otorgándole estructura y financiación (autarquía) tal como lo ha propuesto el doctor Hugo Arce; y 2) una Agencia o Consejo Asesor de Profesionales de la Salud, integrado por representantes de todos los profesionales del equipo de salud: Asociación Médica Argentina; Academia Nacional de Medicina; sociedades científicas médicas y de otros profesionales del equipo de salud; la Confederación Médica de la República Argentina, la Asociación de Médicos Municipales de la CABA y Colegios Médicos.
Es inaceptable que los profesionales del equipo de salud sean “convidados de piedra” a la hora de fijar políticas de salud. Esto nos conduce a un concepto fundamental: la salud como política de Estado sustentable en el tiempo y ajena a los vaivenes políticos. Es imprescindible que los Estados provinciales y el Estado nacional mejoren la inversión en infraestructura y recursos profesionales del sistema público.
Otro eje conceptual es que la atención primaria de la salud (APS) debería ser la puerta de entrada al sistema. Con este criterio se debe priorizar la creación de centros de APS multidisciplinarios dado que en ese nivel se resuelven las patologías que generan la mayor parte de las consultas. Acorde con esa estrategia, en la formación de grado y posgrado de los médicos se debería estimular y priorizar el ejercicio de las especialidades básicas y críticas (clínica médica, pediatría, neonatología, terapia intensiva, medicina familiar), jerarquizándolas económicamente.
Un tema no menor es el estímulo y la incentivación que debería existir para que los profesionales de la salud ejerzan en lugares alejados de los grandes centros urbanos. Otro concepto importante “es mutar de una medicina del radar a un modelo proactivo que vaya en busca del paciente” (Dr. Esteban Lifschitz). Finalmente, para lograr el delicado equilibrio deseable entre el respeto al derecho a la salud y la sustentabilidad del sistema, es imperativo crear una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Estas agencias realizan un minucioso estudio de costo/efectividad para determinar qué drogas e insumos (previamente aprobadas por la Anmat) y qué procedimientos serán cubiertos por el sistema de salud.
Como conclusión, la estrategia debería ser, respetando los subsectores existentes, fortalecer el sistema público y evolucionar hacia una articulación de las capacidades operativas de los tres subsistemas, en el marco de una organización federal para lograr resolver los dos temas básicos que presenta la atención de la salud en la Argentina: la inequidad y la ineficiencia.
Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). doctor en Medicina (UBA)
