¿Hasta dónde llega la medicina?

Nadie duda ya de cuánto ha avanzado la medicina en el acompañamiento de las mujeres que, por cuestiones culturales, retardan su maternidad. Ahora, la cuestión invita a reflexionar y poner los pies sobre la tierra. ¿No hemos exaltado demasiado el rol de los científicos, olvidándonos de que aún no podemos jaquear por completo a la biología? La imagen es así: una señora, figura muy conocida, posa sonriente para todas las tapas de revistas y es presencia fija en los programas de televisión con más audiencia. Ya cumplió 50, pero tiene en brazos un bebe de menos de un mes, rozagante, perfecto. ¡Y es su hijo!

Entre las "escenas milagro" con que la ciencia contemporánea nos ha sorprendido, la maternidad en mujeres grandes ha sido quizás una de las más alentadoras a la hora de medir los grandes avances médicos, los logros que hacen que una mujer pueda tener un hijo a la edad en que muchas otras son abuelas.

Los límites que parece imponer la naturaleza se saltan una vez más. ¿Así de fácil es todo? ¿Cómo lo ha conseguido esa mujer que sonríe y es madre? ¿A cuántas, como ella, puede asegurarles la ciencia seria que lo lograrán? "Es una suma de cuestiones -reflexiona Ramiro Quintana, médico especialista en reproducción y director de Preservar Fertilidad-. Cuando una figura conocida de 50 años o más sale diciendo que tuvo un hijo sin aclarar que fue con ayuda del óvulo donado de una mujer más joven, ese mensaje no es nada bueno. No existen publicaciones científicas que den cuenta de nacimientos con óvulos propios en mujeres de esa edad. Es el médico que está detrás de ella quien la estimula a que entregue ese mensaje incompleto, porque con su ejemplo está diciéndole al resto: «Anímense, éste es el genio que lo hace». En nuestro país, esta clase de cosas negativas están muy potenciadas. Creo que si aquí viniera Antinori (Severino, el médico italiano que ayudó a ser madres a mujeres de 60 y más) sería publicitado, vendido y mostrado, mientras que en el mundo entero, en cambio, está muy mal catalogado." De la mano de mujeres que decidieron estudiar y aspirar a buenos empleos antes -cronológicamente- de casarse o tener hijos, y de los avances genuinos de la medicina reproductiva, la maternidad bien entrados los 30 es un fenómeno ya instalado en nuestra cultura. Sin embargo, pese a sus éxitos, tiene una "pata floja". Esa pata floja de la maternidad tardía se llama biología. "En materia reproductiva tenemos el mismo reloj biológico que hace miles de años -dice Santiago Brugo Olmedo, director médico de Seremas-. En la Edad Media, una mujer de 40 años, si llegaba, era una anciana. Hoy a los 40 está espléndida, pero sus ovarios no evolucionaron al mismo ritmo, y lo más probable es que le cueste ser madre. Además, ninguna viene a decirnos: «Doctor, voy a hacer una carrera antes de tener un hijo». Vienen después." La mala información -o la desinformación- parece ser una arista del problema. Un reciente relevamiento de Concebir (ONG que apoya a parejas con problemas de fertilidad) reveló que en el 30% de los casos, en las parejas que consultaban por primera vez la mujer tenía más de 35 años, y que el 40% había demorado más de un año la primera consulta médica, después de intentar el embarazo sin éxito.

"A menudo recibimos mujeres a quienes su médico les dijo que mientras menstrúan son fértiles -explica Liliana Blanco, directora de Procrearte-. Es difícil decirles que no siempre es así. Por eso, lo primero es ser claros: la fertilidad en el ser humano es muy ineficiente. Una pareja joven y sana, en la edad de máxima capacidad reproductiva, tiene una posibilidad en cuatro de conseguir el embarazo cada mes. El objetivo que tenemos con los tratamientos es llegar a esa fertilidad natural que, de por sí, es muy baja."

La tormenta perfecta

En nuestro país, la tendencia a la "maternidad tardía" se vincula con un grupo de mujeres que, si bien está en aumento, representa menos del 15% de quienes se convierten en madres cada año. Son aquellas con más alto nivel educativo, que gozan de una más alta inserción en el mercado laboral. Lo dice la licenciada Carina Lupica, directora ejecutiva del Observatorio de la Maternidad. "En nuestro país, sólo las mujeres con nivel educativo superior postergan su maternidad para finalizar su carrera universitaria y desarrollarse profesionalmente. La edad a la que una mujer tiene su primer hijo se correlaciona con su nivel de estudios. A medida que se avanza, el promedio se retrasa entre uno y dos años: quienes poseen bajo nivel educativo, es decir, secundario incompleto, tienen su primer hijo a los 21,3 años; las que completaron el secundario, a los 23,3 años; las que ingresan en el nivel terciario o universitario pero no lo terminan, a los 24,3 años. Y las que completan estudios terciarios o universitarios debutan en la maternidad a los 27,2 años. En la Argentina de las últimas tres décadas se ha registrado un crecimiento exponencial de madres que finalizan la universidad, un porcentaje que pasó del 7,3% en 1985 al 18,6% en 2006." Según la economista estadounidense Sylvia Ann Hewlett, de la Universidad de Columbia, poco después de los 35 años muchas mujeres con carreras importantes en los Estados Unidos se enfrentan a una situación que ella denomina "la tormenta perfecta": podrían seguir ascendiendo, pero notan que existe un "techo de cristal" que les impide aspirar a un cargo mayor con la misma facilidad que tendría un hombre igualmente capacitado. Al mismo tiempo, quieren tener un hijo o deben ocuparse de sus propios padres, ya mayores. El resultado, dice Hewlett, es que un 37% se toma un recreo y deja su trabajo, a menudo luego de ser madres por primera o por segunda vez. Suelen volver a los dos años, en promedio. Pero con frecuencia eso corta sus carreras y les cuesta retomar la posición.

"En nuestro país faltan datos estadísticos -agrega Carina Lupica-. Pero un estudio de Mabel Burín realizado en 2003 indica que las mujeres argentinas no abandonan el trabajo cuando tienen hijos. No obstante, disminuyen su dedicación en favor del cuidado de los niños cuando son pequeños. Aun cuando mantienen la misma carga horaria anterior al nacimiento, en el tiempo poslaboral se observa una intensa energía en los cuidados y atención hacia ellos. Burín plantea que las madres que quieren ascender en sus puestos laborales sufren una tensión importante para conciliar la vida familiar y la laboral, que finalmente suelen resolver postergando su carrera y sus actividades de formación profesional, o bien reduciéndolas a un mínimo."

"Resulta un mito que la mujer va a tener tiempo de formar una familia después de encaminar su profesión -dice la doctora Paola Delbosco, de la Escuela de Dirección y Negocios de la Universidad Austral (IAE) y el Centro de Investigación Standard Bank Conciliación Familia-Empresa (CONFyE)-. Cuando está todavía en condiciones de hacerlo enfrenta seguramente más responsabilidades laborales que en la fase inicial de su carrera. Es así como, en profesiones tales como abogacía, en cargos jerárquicos en bancos y en multinacionales que implican muchos viajes y la posibilidad de ser trasladada al exterior, hay más mujeres sin hijos. Todavía deben resolverse viejos paradigmas, que le exigen a la mujer olvidarse de sus proyectos personales, y sobreadaptarse si quiere ser investida de poder."

Delbosco dice que el panorama no es muy alentador, pero hay indicadores que anticipan nuevas alternativas de conciliación entre la mujer laboralmente poderosa y la madre de familia. "Modalidades de soft landing para la vuelta al trabajo, con jornadas de 4 horas y guarderías (en nuestro país, la Ley de Contrato de Trabajo contempla esta última opción). Un empleador debería entender que si a los 35 años una mujer aspira a un puesto jerárquico y no ha sido madre, el trabajo admite encararse de una forma innovadora gracias a la tecnología, que permite alto grado de compromiso aunque no incluya la presencia física. Además, deben operarse cambios profundos dentro de la familia. Ser madre no es sólo un interés para la mujer; también quieren tener hijos los varones, y la llamada Generación Y (personas nacidas durante las décadas del 80 y el 90) quiere una vida integral, no limitada al éxito profesional."

Los pasos de una secuencia

¿A qué edad comienza a disminuir la fertilidad femenina? "Desde el momento mismo de la gestación -explica Blanco-. En el vientre de su madre, una niña por nacer tiene aproximadamente 10 millones de folículos (futuros óvulos); al nacer le quedan alrededor de 3 millones; cuando llega su primera menstruación, unos 400 mil. No se conoce exactamente a qué se debe este fenómeno de apoptosis, o muerte celular programada, pero así ocurre. A medida que pasan los meses y los años, el organismo selecciona un grupo de folículos, uno ovula y el resto se atrofia. Es decir, en forma permanente estamos perdiendo capacidad reproductiva. Pero a partir de los 37 años se produce una drástica caída." En realidad, la luz amarilla, dicen los últimos estudios, comienza a encenderse una década antes: ¡a los 27! "Hasta esa edad las posibilidades de embarazo son de cerca del 25% en condiciones ideales. Luego, hasta los 32, baja a menos del 20%, y a partir de los 37 va disminuyendo todavía más -explica Ramiro Quintana, director de Preservar Fertilidad-. Pero este cálculo es dentro de la población general... Si le sumamos enfermedades como hipotiroidismo, endometriosis, poliquistosis ovárica, las posibilidades son aún menores." Una manera de obtener precisiones acerca del potencial reproductivo es a través del dosaje de la hormona antimulleriana (AMH ) en sangre, que permite medir la reserva ovárica. O sea, determinar de cuántos folículos antrales (es decir, que crecerán) disponen aún los ovarios. La AMH se relaciona en forma inversamente proporcional con la edad, aunque existen también mujeres jóvenes con baja proporción de esta hormona.

Santiago Brugo Olmedo es enfático: "Puede sonar utilitarista y hasta frío, pero la recomendación es que si a los 35 años una mujer aún no fue madre y quiere posponer su maternidad por alguna causa (no tiene pareja, le ofrecieron un puesto jerárquico y un hijo la complicaría), debería vitrificar sus óvulos. La «juventud» de sus óvulos es crucial. Esto no pasa con los varones, entre quienes, si bien con la edad disminuye la fertilidad, jamás ocurre de una forma tan contundente. Si una mujer quiere ser madre a los 45, 46 o 47, con óvulos reservados 10 años antes tendrá muchas más posibilidades. Será tal vez un embarazo más complicado, pero perfectamente posible".

Los óvulos son gametos de alta complejidad biológica: mientras el hombre fabrica millones y millones de espermatozoides, la mujer ovula uno por mes. Célula compleja y grande, hasta hace algunos años el único modo de preservarlos, que era la congelación, no daba buenos resultados cuando los óvulos eran devueltos a su temperatura natural. Sin embargo, la vitrificación (ver infografía) cambió el panorama. "La sobrevida de los óvulos vitrificados es superior al 90%, y la tasa de embarazo, similar al momento en que se congelaron", agrega Ramiro Quintana.

Si bien los costos para vitrificar óvulos no son uniformes y -como suele ocurrir con los procedimientos de la medicina reproductiva- no tienen reconocimiento de prepagas u obras sociales, oscilan entre 1500 y 1800 dólares y unos 100 dólares anuales para su mantenimiento.

Cuando la hormona antimulleriana (AMH) indica que la reserva ovárica es muy baja, la mujer tiene cerca de 40 años y no ha vitrificado sus propios óvulos, aparece otra posibilidad: la ovodonación. "La donación de óvulos es el tratamiento que más chances da, sea cual sea la edad de la paciente y el problema -asegura Ramiro Quintana-. Son óvulos de mujeres jóvenes, con varios hijos. Pero atención: si viene una paciente que está en el límite de edad y de AMH, para el médico puede ser muy fácil aconsejarle directamente que vaya a ovodonación. Tendrá que pensar menos en estrategias posibles y su consultorio se llenará, porque el altísimo número de embarazos será su propio marketing. Pero hay muchas mujeres que tienen posibilidades o que necesitan probar con sus propios óvulos, aunque las chances sean bajas, para enfrentarse con la realidad de su situación."

"La tasa de embarazos con ovodonación es del 50%, tenga la mujer que recibe el óvulo 35, 43 o 50 años", afirma Liliana Blanco y coincide con Quintana: sobreindicar la ovodonación es un error; la obligación del médico es informar cuáles son las posibilidades reales de embarazo. "Son tratamientos muy caros, en lo económico y en lo emocional, y a los 43 o 44 años las chances con un óvulo propio difícilmente llegan al 5 por ciento -acuerdan Quintana y Blanco-. De todos modos, la mayoría decide hacer el intento. Lo importante es que sepan la verdad: no existen casos documentados de nacimientos con óvulos propios luego de los 45, a no ser que se los haya vitrificado antes."

"La donación es anónima, pero no altruista -advierte Brugo Olmedo-. No puedo decir cuánto se paga a una mujer que dona sus óvulos, pero para un centro de fertilidad representa una inversión muy importante, ya que son pacientes muy estudiadas. Tienen hasta 32 años, con dos o tres hijos, de sectores humildes; y deben ser sanas, no haber sufrido enfermedades o desnutrición. Para la mujer que recibe el óvulo, buscamos una donante que tenga un fenotipo similar en color de cabello, ojos y contextura física."

Ramiro Quintana coincide con Brugo Olmedo en la cuestión del anonimato. ¿Qué pasa si una mujer pide el óvulo de otra mujer familiar o ligada a ella? "Una cosa es una hermana escandinava y otra una hermana argentina", comenta Brugo Olmedo, y Quintana coincide. Pero Blanco dice que luego de entrevistar en profundidad a donante y receptora, puede aceptarse que el óvulo pertenezca a una mujer conocida, incluso familiar.

Decisiones

"A la mujer suele costarle mucho aceptar la ovodonación -dice la doctora Luisa Barón, presidente de la Fundación para la Investigación Médico-Psicológica (Impsi)-. En especial aquellas que han valorado su autogestión e independencia, o son muy competitivas. Por eso, mi recomendación es que pruebe con sus propios ovocitos, especialmente cuando el diagnóstico de ovodonación no es totalmente claro." Para el licenciado Darío Fernández, psicólogo especializado en medicina reproductiva de Centro de Ginecología y Reproducción (Cegyr), y asesor en la donación de gametos, "siempre hay un duelo genético por la pérdida de la posibilidad de transmitir ciertas características que dependen de los genes. También, muchas preguntas frente a la decisión -afirma-. Es frecuente que se intente mantener en reserva por temor a que el niño sea discriminado. Lo importante es acompañar este proceso de aceptación, que no es sencillo y a veces lleva años. Lo psicológico, además, no se transmite genéticamente: todo lo que esa mujer tiene para dar como madre está intacto". La psiquiatra Luisa Barón enfatiza que el duelo genético es un lugar de pasaje inevitable, única manera de garantizar una buena relación con ese hijo. "Este duelo se suma a los anteriores -dice Barón-: no haber podido concebir naturalmente ni con los tratamientos. La idea es que aceptar la ovodonación sea una alegría, algo que le permitirá lo que tanto desea. Además, llevará a ese hijo durante 9 meses adentro, lo alumbrará (para nuestras leyes, «madre» es la que da a luz), le dará de mamar, tendrán juntos toda una vida por delante como madre e hijo."

La doctora Barón desestima temores y angustias frente al hecho de informar o no sobre la ovodonación. "Existen maneras de plantearlo y estudios interesantes acerca de qué ocurrió al decirlo -asegura-. Incluso hay chicos que han querido conocer después a quienes donaron gametos, porque en esos países la ley lo autoriza, y eso en absoluto cambió o afectó la relación con sus padres. A la hora de construir la identidad, en cambio, está bien demostrado el perjuicio que ocasiona cualquier forma de ocultamiento."

De promesas y mentiras

¿La medicina reproductiva nos prometió más de la cuenta? Ramiro Quintana insiste en destacar la importancia de que los médicos proporcionen información precisa, en lugar de caer en la trampa de la espectacularidad mediática. "Los médicos fuimos los primeros en creer que estaba todo listo -recuerda, por su parte, Brugo Olmedo-. A mitad de los años 80, con la primera fertilización in vitro, estábamos convencidos de que se acababa la esterilidad. Pero, aun así, seguía habiendo mujeres sin embarazos. Cuando en el 93 apareció el ICSI (Inyección Intracitoplasmática de un espermatozoide), estuvimos convencidos otra vez: hombres sin espermatozoides podrían ser padres. Pero no. La medicina reproductiva no dio respuesta a todo."

Adolescentes a los 30, adultos jóvenes a los 40, adultos -finalmente- a los 50. El mito de la eterna juventud parece gozar hoy de más vigencia que nunca. Pero es eso: un mito. "La naturaleza no puede darnos hijos a cualquier edad -concluye Ramiro Quintana-. Es cierto: una mujer puede dejar momentáneamente de lado una carrera importante para ser madre y el trabajo, después, tal vez le «cobre». O no, eso no se sabe. La biología, en cambio, le cobrará siempre."

Un ramo de flores inolvidable

Hacía tiempo que María Mercedes Aostri (44) y Fabricio Omiccioli (37) estaban juntos, cuando decidieron buscar un hijo. Después de años descubrieron que ella tenía un problema en la sangre: trombofilia. Luego del tratamiento, el 14 de febrero del 2008, a los 41 años, María Mercedes trajo al mundo a Ramiro e Ignacio. "Cuando sos más grande tenés otra percepción de la vida. Se los disfruta con más serenidad -dice María Mercedes-. También es cierto que la demanda física se siente: no es igual quedarse varias noches sin dormir o mal dormida." Familia y amigos recibieron con mucha alegría el embarazo de María Mercedes. Ella recuerda que Fabricio la esperó en la puerta de la clínica con un ramo de flores inolvidable. La edad, dice, no supuso mayores cuidados que cualquier embarazo de mellizos. "Tuve un hematoma, frecuente en los embarazos múltiples, y me cuidé también por el trastorno de la sangre, pero nada más", explica. La llegada de Ramiro e Ignacio cambió por completo la rutina de la familia. "Hasta los siete meses me ayudó Sonia y ahora están Iris e Inés; sin ellas sería imposible -dice-. Yo sigo trabajando normalmente: estoy en el Banco Ciudad, como oficial Pymes, con un horario fijo que me permite acomodarme bien."

El último intento

Lucrecia Garzo (53) había buscado un hijo durante varios años con diferentes tratamientos hasta que, a los 49 años, descubrieron que tenía trombofilia. Decidió hacer un último intento y a los 50 tuvo a Tobías. "Para mí, la llegada de mi hijo fue y es la felicidad más grande que me dio la vida -asegura-. Yo había trabajado en mi profesión (arquitectura), tuve la libertad para hacer lo que quería... Viajar... No tenía ninguna asignatura pendiente. Es real -pero no lo vivo como un problema- que todos mis amigos ya tienen hijos grandes. Mis sobrinos también lo son, así que Tobías pasa bastante tiempo entre adultos, y tengo que insertarlo más obligadamente en actividades con chicos de su edad." Cuando Lucrecia supo que estaba embarazada, sintió que "al ser más grande tenés más conciencia de la muerte. Pensaba que se podía quedar solo siendo muy chico, pero me di cuenta de que esas situaciones pasan a cualquier edad. Otro miedo que tenía era que no naciera sano". Al principio, recuerda, no fue fácil. "Muchos pensaron que estaba loca con un hijo a esta edad; otros me apoyaron incondicionalmente. Las reacciones fueron muy diversas. Luego, las cosas cambiaron -dice-. Tobías siempre fue conmigo a todas partes desde cuando era bebe, a reuniones de amigos, a comer. Sigo trabajando como supongo lo hace cualquier mujer que tiene hijos; obviamente, con muchas más complicaciones y responsabilidades. Pero algo está muy claro: él es lo más importante."

Y llegó Guadalupe

María Eugenia Molina (42) y Raúl Ramos Fernández (47) se conocieron grandes. Siempre tuvieron en claro que querían formar una familia, pero aun así esperaron varios años antes de decidir dar el primer paso. Y necesitaron ayuda de la ciencia. Hace un año llegó a sus vidas Guadalupe. "Antes de tenerla hice de todo: viajé, tomé cursos de inglés, fui a clases de gimnasia, me moví con total libertad para visitar a mi familia, que vive en Tucumán. ¿Qué me preocupa? Bueno, que cuando ella tenga 15 espero estar abierta mentalmente a cosas como los floggers, los piercings, los tatuajes... (risas)", dice la feliz mamá. María Eugenia recuerda que cuando le dijeron que estaba embarazada tuvo miedos: que el embrión no se implantara bien, que no fuera normal, que fuera un parto complicado. Pero nada de eso ocurrió.

"Mi rutina después de su llegada cambió radicalmente -dice-. Al comienzo sentí una inmensa alegría y a la vez una gran responsabilidad. Cambié mis horarios, mis obligaciones, mis actividades. Los primeros meses fueron difíciles, porque dormí poco. Volví a trabajar a los cuatro meses, cuando Guadalupe empezó el jardín maternal."

Para saber más

mpsifundacion@fibertel.com.ar
www.seremas.com
http://www.procrearte.com/
http://www.preservarfertilidad.com.ar
http://www.o-maternidad.org.ar
www.cegyr.com
http://www.iae.edu.ar/

Por Por Gabriela Navarra <br/>revista@lanacion.com.ar

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