Histerectomía: todas las dudas que genera una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes entre las mujeres

NUEVA YORK.— Stacia Alexander tenía 25 años y estaba embarazada cuando su ginecólogo le recomendó por primera vez una histerectomía. Era 1996 y un ultrasonido había revelado la presencia de fibromas en las paredes del útero.

Pero sabía lo que la intervención le había hecho a su madre: después de que le extirparan los ovarios y el útero a los 40 años, su madre se convirtió en una sombra triste e irritable de sí misma.

Así que, tras dar a luz, Alexander optó por operarse para reducir los fibromas. Años después, cuando volvieron a aparecer, pudo evitar de nuevo la histerectomía optando por una ablación uterina, en la que se quema el revestimiento del útero para evitar las hemorragias causadas por los miomas.

Pero a los 45 años, los fibromas volvieron a aparecer y su médico le informó de que era “demasiado vieja” para otra intervención respetuosa con su útero.

Alexander, psicoterapeuta en Dallas, ya estaba en la mesa de operaciones cuando entró un cirujano y le preguntó si quería una histerectomía “total” o “parcial”.

Si elegía la segunda opción, le advirtió, no habría garantías de que no tuviera que volver a operarse dentro de dos años. Así que Alexander aceptó una histerectomía “completa”.

El cirujano procedió a extirparle los ovarios sanos, junto con el útero y las trompas de Falopio, según sus notas médicas. Al cabo de unos meses, se encontraba en la agonía de la menopausia precoz, que le provocó ansiedad, aumento de peso, artritis en los dedos y sofocos “asesinos”.

“Sentía que mi cuerpo me había engañado, que me había abandonado”, dijo. “No conocía este nuevo cuerpo”.

Lo que el cirujano no le había dicho a Alexander era que podría haber evitado este destino dejando intactos sus ovarios, las dos poderosas glándulas del tamaño de una almendra situadas a ambos lados del útero que bombean testosterona, estrógeno, progesterona y otras hormonas esenciales.

“No sabía que se podían separar”, dijo. “Pensaba que una histerectomía era una histerectomía. No sabía que tenía otra opción”.

Las histerectomías llevan décadas disminuyendo, en parte gracias a nuevos tratamientos específicos para los miomas y otras causas de dolor y hemorragias pélvicas.

Pero, aparte de las cesáreas, siguen siendo la intervención quirúrgica más frecuente entre las mujeres. Para cuando mueran, casi la mitad de las mujeres habrán perdido el útero.

Hay pocos procedimientos en los que los pacientes se someten rutinariamente al bisturí sin comprender toda su gama de opciones, o salen de la sala de operaciones sin saber exactamente cuáles de sus órganos permanecen. Pero eso es exactamente lo que les ocurre a muchas pacientes de histerectomía hoy en día.

Emily Von Bargen, uroginecóloga del Hospital General de Massachusetts, atiende a menudo a mujeres que se han sometido a una histerectomía, pero no saben exactamente qué órganos les han extirpado. “Yo diría que el 50 por ciento de las pacientes desconocen los detalles de su operación”, dijo. “Es realmente alucinante”.

Gran parte de la confusión se reduce a dos palabras utilizadas a menudo para describir una histerectomía: “total” y “parcial”.

La histerectomía total extirpa tanto el útero como el cuello uterino, la rosquilla muscular situada en la base del útero. La histerectomía parcial o supracervical deja el cuello uterino en su sitio. (Una histerectomía radical, un procedimiento menos frecuente que se realiza en casos de cáncer, extirpa el útero, el cuello uterino, el tejido circundante y, a veces, la parte superior de la vagina).

La distinción clave es la siguiente: una histerectomía se refiere solo al útero y el cuello uterino. La extirpación de los ovarios es un procedimiento aparte, conocido como ooforectomía. Esto significa que, sea cual sea el tipo de histerectomía, los ovarios también pueden extirparse, o no.

Sin embargo, muchas pacientes siguen creyendo que una histerectomía total incluye automáticamente la extirpación de los ovarios, dijo Catherine, de 78 años, moderadora del foro de apoyo a la histerectomía HysterSisters, quien pidió ser identificada por su nombre de pila para proteger su privacidad.

Por tanto, piensan que una histerectomía parcial significa la extirpación del útero y el cuello uterino, pero no de los ovarios ni las trompas de Falopio.

Para aumentar la confusión, algunos cirujanos también utilizan estos términos de forma incorrecta, dijo Von Bargen. “Yo siempre pregunto: ¿qué significa para usted una histerectomía?”, dijo. “Porque para algunas personas, una histerectomía parcial significa conservar mis ovarios”.

Cheryl Iglesia, uroginecóloga en Washington, D.C., dijo que también era común que las mujeres creyeran que se habían sometido a una histerectomía total, solo para enterarse más tarde al examinarlas de que todavía tenían cuello uterino. Esto significa que pueden seguir necesitando exámenes y citologías periódicas.

“Algunas se sorprenden cuando se lo decís”, dijo. Además, “no siempre saben necesariamente qué ha pasado con las trompas o los ovarios”.

Una encuesta realizada en 2009 a mujeres del estado de Washington que se habían sometido a histerectomías reveló que “una proporción sustancial” creía que le habían extirpado un ovario, cuando en realidad le habían extirpado los dos. Entre más de 700 pacientes noruegas que pensaban que se les habían extirpado los ovarios, un tercio en realidad todavía tenía ovarios, encontró una encuesta de 2024.

En 2019, un estudio en Michigan descubrió que, incluso después de consultar con un médico, una “proporción considerable” de mujeres que se sometían a histerectomías no entendían qué órganos se extirparían. De 144 mujeres que informaron que se someterían a una histerectomía parcial, solo 15 lo hicieron realmente; otras en realidad se sometieron a una histerectomía total.

“Es una locura, ¿verdad?”, dijo Zeinab Kassem, especialista en medicina materna y fetal de la Universidad de Tufts y autora principal del estudio de Michigan. “Te ves obligado a especular, ¿por qué?”.

Una de las razones de la confusión, dijo, podría ser que otras cirugías comunes —extirpación de la vesícula biliar, reemplazo de cadera— por lo general implican una sola y obvia parte del cuerpo. En el caso de los órganos reproductores, “se ven como un gran órgano, agrupados, con una única finalidad”, dijo. “Pero la realidad es que no, los ovarios tienen una función específica por sí solos”.

Históricamente, los cirujanos consideraban que el útero y los ovarios formaban un paquete. Los ovarios producían óvulos y hormonas que servían de apoyo a los órganos reproductores cercanos; en el útero se implantaba el óvulo fecundado.

Ambos se consideraban esenciales para el embarazo, pero prescindibles si una mujer ya no tenía hijos o no tenía intención de tenerlos.

“Era una forma de pensar compartimentada”, dijo Walter Rocca, neurólogo y epidemiólogo de la Clínica Mayo, quien estudia las consecuencias de la extirpación de ovarios. “Las personas preocupadas por la reproducción, la fertilidad y la salud de la mujer no consideraban al mismo tiempo los posibles efectos sobre el corazón, los huesos, el cerebro y otros órganos”.

En los años de 1990, los médicos estaban entrenados para extirpar los ovarios prácticamente cada vez que extirpaban un útero. “Era algo así como la norma”, dijo Jonathan Berek, oncólogo ginecólogo que dirige el Centro de Cáncer de la Mujer de Stanford. “En caso de duda, extirpa los ovarios”.

La razón era prevenir el cáncer de ovario, un asesino silencioso. Antes de 2008, a más de la mitad de las mujeres que se sometían a una histerectomía por motivos distintos al cáncer se les extirpaban también los ovarios.

“En cierto momento de la historia, parecía que todo el mundo se lo extirpaba todo por las indicaciones más leves”, dijo Karen Tang, cirujana ginecóloga a las afueras de Filadelfia. “Simplemente no se daban cuenta de lo graves que eran los riesgos para la salud”.

Al final, fue una persona sin estudios formales de medicina quien desafió a los ginecólogos-obstetras a examinar esos riesgos más de cerca. Alrededor del año 2000, Janine O’Leary Cobb, una activista canadiense por la salud de la mujer que dirigía un boletín sobre la menopausia precoz, empezó a preocuparse por las consecuencias de la extirpación de ovarios.

Sus lectoras escribían para describir los graves síntomas de la menopausia tras la intervención. La investigación era escasa, pero había indicios en la literatura de que la extirpación de los ovarios aumentaba el riesgo de cardiopatías.

O’Leary Cobb, que ahora tiene 91 años, dijo que no hacía falta tener formación médica para considerar alarmante esta práctica. “El cuerpo humano evolucionó de una determinada manera por ciertas razones, y extirpar cosas a tontas y a locas no tiene sentido que no tenga consecuencias”, dijo.

Compartió sus preocupaciones con William Parker, ginecólogo y profesor clínico de la Universidad de California en Los Ángeles.

Parker había escrito un popular libro sobre la salud de la mujer en el que sugería —de forma conservadora, para la época— que las mujeres mayores de 45 años consideraran la posibilidad de extirparse los ovarios como “buena prevención” del cáncer de ovario.

Ahora se preguntaba si había acertado. Parker llamó a un antiguo alumno que se había formado en análisis estadístico y reunió un equipo para averiguarlo.

Trabajando sin financiación, los investigadores desarrollaron un modelo matemático que ponderaba las tasas de supervivencia de las mujeres que conservaban sus ovarios o se los extirpaban, basándose en los datos de 200 estudios publicados.

Los resultados fueron aleccionadores. Parker y su colega descubrieron que el cáncer de ovario, aunque mortal, también era poco frecuente: una mujer tenía 35 veces más probabilidades de morir de enfermedad cardiovascular y unas tres veces más de morir de fractura de cadera. Ambas dolencias eran riesgos de una menopausia precoz, consecuencia inevitable de la extirpación de los ovarios.

La decisión de extirpar los ovarios como medida de prevención del cáncer “debe abordarse con mucha cautela”, concluyeron en un estudio inicial en 2005.

Poco después, Rocca y sus colegas de la Clínica Mayo se sumaron a esta evidencia, relacionando la extirpación de los ovarios antes de la menopausia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Parker, sin embargo, no había terminado. Se dio cuenta de que podía comparar los resultados de salud a largo plazo de miles de mujeres que se habían sometido a histerectomías con o sin extirpación ovárica, utilizando los datos de casi 30.000 mujeres del estudio nacional Nurses’ Health Study (Estudio sobre la salud de las enfermeras) a las que se les había hecho un seguimiento durante décadas.

En 2009, las consecuencias estaban claras: la extirpación de los ovarios se asociaba a una serie de riesgos de enfermedad, como cardiopatías, osteoporosis, accidentes cerebrovasculares, cáncer de pulmón, enfermedad de Parkinson y demencia. Quienes perdieron los ovarios antes de la menopausia vivieron menos y tuvieron peores resultados en casi todas las categorías, en comparación con quienes los conservaron. (La terapia hormonal reduce algunos de estos riesgos, pero no todos).

De hecho, el modelo de Parker de 2005 sugería que las mujeres podrían beneficiarse de conservar sus ovarios incluso después de la menopausia, un hallazgo respaldado por un análisis secundario de los datos de la Iniciativa para la Salud de la Mujer. Tras la menopausia, los ovarios siguen produciendo andrógenos, algunos de los cuales son convertidos en estrógenos por la grasa y el músculo y siguen proveyendo un efecto protector.

“Esto es importante”, recuerda haber pensado Parker. “Estamos hablando de ovarios de mujeres que se extraen a carretadas”. Él mismo había estado realizando al menos una histerectomía con ovariectomía por semana.

De la noche a la mañana, la práctica de extirpar ovarios sanos se convirtió en “una de las controversias más increíbles en la práctica de la ginecología”, en palabras de Rocca.

Al principio, algunos médicos se opusieron a la idea de que habían estado extirpando órganos esenciales sin motivo. Sin embargo, a lo largo de la década siguiente, la histerectomía se desvinculó —silenciosamente— de la extirpación de ovarios. En un condado de Minnesota, Rocca y sus colegas documentaron un descenso del 80 por ciento en la tasa de ooforectomías entre las mujeres premenopáusicas de 2005 a 2018.

Los ovarios ya no se veían únicamente como órganos reproductores cuya finalidad se limitaba al embarazo y el parto. También eran baterías que alimentaban la salud del cuerpo, contribuyendo a la elasticidad de la piel, la salud del corazón, la salud del cerebro y la densidad ósea.

En 2007, “cuando empecé mi residencia, nos dijimos: sí, vamos a quitar los ovarios”, dijo Tang. En 2010, “prácticamente lo habíamos dejado de golpe”.

Hoy en día, en lugar de los ovarios, los cirujanos que realizan una histerectomía suelen extirpar las trompas de Falopio, donde se cree que se origina la mayoría de los cánceres de ovario. Sin embargo, aunque incluso el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda ahora que los cirujanos dejen los ovarios intactos, esa norma no se ha adoptado de manera uniforme.

En muchas regiones de Estados Unidos, por ejemplo, las tasas de histerectomía disminuyen más rápidamente entre las mujeres blancas que entre las negras. En comparación con otros grupos, las mujeres negras y las del sur son las que tienen más probabilidades de haberse sometido a una histerectomía, con o sin extirpación de ovarios.

Whitney Robinson, epidemióloga de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, quien estudia las tasas de histerectomía, dijo que el hecho de que las mujeres negras tengan más probabilidades de padecer fibromas —la principal causa de histerectomía— no explica totalmente esta disparidad.

“No hay una idea clara de si se está practicando a un ritmo adecuado y de forma equitativa”, dijo. La práctica también varía según el cirujano, y algunos de estos profesionales se formaron mucho antes de que cambiara el paradigma ovárico.

Alexander, quien es una mujer negra, dijo que ojalá hubiera conocido los riesgos de que le extirparan los ovarios y le hubieran dado la oportunidad de elegir.

Tras la operación, el médico le propuso introducirle gránulos de estrógeno bajo la piel, pero Alexander lo rechazó; no quería tomar una medicación que no podía controlar por sí misma. Pasaron tres años hasta que encontró una clínica de salud femenina y le recetaron inyecciones de testosterona y una píldora diaria de progesterona y estrógenos.

La diferencia fue inmediata: pronto sintió que se le disipaba la niebla cognitiva, recuperaba el apetito sexual y mejoraba su artritis.

La experiencia la ha hecho especialmente protectora con su hija Taylor, de 25 años, a quien diagnosticaron fibromas uterinos el año pasado. Debido a su tamaño, a Taylor le dijeron que tendría que someterse a una operación abdominal abierta, similar a una cesárea. Ningún médico le ha sugerido todavía una histerectomía.

Elizabeth Stewart, ginecóloga y obstetra de la Clínica Mayo, dijo que, del mismo modo que los ovarios se han reconceptualizado como órganos endocrinos que afectan a muchas partes del cuerpo, el útero también puede desempeñar un papel clave en la salud general más allá de la maternidad.

En consecuencia, es posible que las histerectomías verdaderas —las que se limitan a extirpar solo el útero— se sigan practicando con demasiada liberalidad. “Incluso entre los profesionales sanitarios sigue existiendo la idea de que, siempre que se dejen los ovarios, la histerectomía es una solución sin riesgos”, dijo.

Se sabe que la extirpación del útero provoca sofocos temporales, sudores nocturnos y otros síntomas menopáusicos, probablemente porque la intervención secciona un vaso sanguíneo que conecta este órgano con los ovarios.

Las mujeres histerectomizadas también experimentan la menopausia una media de cuatro años antes y corren un mayor riesgo de padecer trastornos mentales, enfermedades cardiovasculares y obesidad, por razones que aún no se comprenden del todo.

Para Stewart, esto plantea una cuestión importante: más allá de su conexión con los ovarios, ¿existe alguna cualidad intrínseca y no estudiada del útero que le confiera beneficios generales para la salud?

Su corazonada es que el útero también es un órgano endocrino por derecho propio. Se sabe que durante el embarazo y el parto produce hormonas como la prolactina y las prostaglandinas.

“¿Pero desempeña ese papel durante los años reproductivos?”, se pregunta Stewart. “Y lo que es aún más importante, ¿desempeña ese papel en los años post-reproductivos?”.

La financiación para abordar estas cuestiones es escasa, en comparación con la que se destina a la investigación de enfermedades del corazón y el cáncer.

Pero, advierte Stewart, “si no crees que es relevante plantearse esta pregunta, los datos te sorprenderán 20 años después”, igual que sorprendieron a los ginecólogos las consecuencias de la extirpación de ovarios.

Por Rachel E. Gross

Por The New York Times

• Salud

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