“Infrautilizado”: este estudio médico permite conocer mejor tu riesgo de sufrir un ataque cardíaco
Las exploraciones de calcio en las arterias coronarias pueden ofrecer un cálculo más preciso de las probabilidades
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NUEVA YORK.– Una larga lista de familiares del lado paterno de Lynda Hollander padecían enfermedades cardíacas y varios se habían sometido a cirugías mayores. Por eso, cuando llegó a los 50 y tantos años y vio que sus niveles de colesterol aumentaban después de la menopausia, dijo: “No quería arriesgarme”.
Un cardiólogo le informó a Hollander que, basándose en factores como la edad, el sexo, el colesterol y la tensión arterial, corría un riesgo moderado de sufrir un episodio cardíaco grave –como un infarto– en los próximos diez años.
Los médicos suelen hablar a pacientes como ella sobre la importancia de la dieta y el ejercicio, pero Hollander, que ahora tiene 64 años y es trabajadora social en West Orange, Nueva Jersey, no tenía mucho margen de mejora. Ya era una corredora empedernida y aunque “tenía recaídas de vez en cuando”, su dieta era básicamente sana. Los intentos de adelgazar no redujeron su colesterol.
Su médico le explicó que la exploración de calcio coronario, algo de lo que Hollander nunca había oído hablar, podría proporcionarle una estimación más precisa de su riesgo de cardiopatía aterosclerótica. Se trataba de una tomografía computarizada breve e indolora que indicaría si en las arterias que conducen al corazón se estaban formando depósitos de grasa denominados placa.
Cuando la placa se rompe, puede provocar coágulos que bloquean el flujo sanguíneo y desencadenan infartos. El escaneo ayudaría a determinar si Hollander se beneficiaría de tomar una estatina, que podría reducir la placa y prevenir la formación de más.
“Más personas cada año utilizan la prueba”, afirmó Michael Blaha, codirector del programa de cardiología preventiva de la Universidad Johns Hopkins. Los escaneos en busca de calcio se cuadruplicaron entre 2006 y 2017, informó su equipo de investigación, y las búsquedas en Google de términos relacionados aumentaron aún más bruscamente.
Sin embargo, “se sigue infrautilizando en comparación con su valor”, sostuvo.
Uno de los motivos es que, aunque la prueba es relativamente barata –a veces hasta 300 dólares, pero a menudo 100 dólares o menos–, los pacientes deben pagarla de su bolsillo.
Los pacientes con una puntuación en la prueba (CAC por su sigla en inglés) de cero, es decir, sin calcificación, tienen un riesgo menor del que indican sus evaluaciones iniciales y no son candidatos a tomar fármacos reductores del colesterol. Pero la puntuación de Hollander estaba en los 50: no era alta, pero tampoco insignificante.
“Fue el primer indicio de lo que ocurría dentro de mis arterias”, comentó.
Aunque las directrices varían, los cardiólogos suelen ofrecer estatinas a los pacientes con puntuaciones de calcio superiores a cero y sugieren estatinas de mayor intensidad cuando las puntuaciones superan los 100 puntos. Por encima de los 300, los riesgos de los pacientes se aproximan a los de las personas que ya sufrieron infartos; pueden necesitar un tratamiento aún más agresivo.
Desde entonces, Hollander toma una dosis baja de rosuvastatina complementada con un fármaco sin estatinas, una inyección llamada evolocumab.
Así es como se supone que funciona la exploración de calcio coronario. No es una prueba de detección para todo el mundo. Está pensada solo para pacientes asintomáticos específicos, de 40 a 75 años, que nunca hayan sufrido un infarto de miocardio o un ictus y que no estén tomando fármacos para el colesterol.
La prueba ayuda a responder a una pregunta concreta: tomar estatina o no tomarla.
Si un médico calcula que el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a diez años es del 5% o inferior, los fármacos son innecesarios por ahora. Por encima del 20%, “no hay duda de que el riesgo es suficientemente alto para justificar la medicación”, sentenció Philip Greenland, cardiólogo preventivo de la Universidad Northwestern y coautor de una reciente revisión en JAMA.
“En el rango intermedio es donde hay más incertidumbre”, dijo, incluyendo el riesgo “en el límite” del 5 al 7,5% y el riesgo “intermedio” del 7,5 al 20%.
¿Por qué añadir otra medida a estas evaluaciones, que ya incorporan factores de riesgo como el tabaquismo y la diabetes?
“Una puntuación de riesgo se obtiene a partir de una gran población, con modelos matemáticos –detalló Blaha–. Podemos decir que esta puntuación describe el riesgo de enfermedad cardíaca entre miles de personas, Pero su aplicación a un individuo tiene muchas limitaciones”.
En cambio, un escaneo de calcio produce una imagen de las arterias de un individuo. Alexander Zheutlin, becario de cardiología e investigador de la Universidad Northwestern, muestra a los pacientes sus imágenes, para que puedan ver las calcificaciones de color más claro.
Los cardiólogos suelen ser partidarios de las pruebas de calcio, porque se encuentran muy a menudo con pacientes reacios a tomar estatinas. Las personas que se sienten bien pueden dudar en empezar a tomar fármacos que tomarán el resto de su vida, a pesar de que las estatinas demostraron reducir los infartos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las muertes cardíacas.
En 2019, una encuesta realizada a casi 5700 adultos a los que se había recomendado tomar estatinas reveló que una cuarta parte no seguía el tratamiento. De ellos, el 10% había rechazado una estatina y el 30% había empezado el tratamiento y luego lo había interrumpido, y alegaron principalmente el miedo a los efectos secundarios.
Un informe de consenso de expertos del Colegio Americano de Cardiología situó recientemente la tasa de dolor muscular, la queja más frecuente de los usuarios de estatinas, entre el 5 y el 20%. Los investigadores consideran exagerado el temor a los efectos secundarios y citan estudios que demuestran que los informes sobre dolor muscular eran comparables tanto si los pacientes tomaban estatinas como si tomaban placebos.
“El riesgo real es mucho, mucho menor que el riesgo percibido”, consideró Zheutlin.
Esto puede ser poco consuelo para quien sufre dolor, pero los cardiólogos sostienen que reducir las dosis o cambiar a otras estatinas suele resolver el problema. A algunos pacientes les irá mejor con un fármaco para el colesterol sin estatinas.
Hollander, por ejemplo, sufría “calambres musculares que me despertaban por la noche”. Su médico le aconsejó menos dosis, así que Hollander toma ahora rosuvastatina tres días a la semana y se autoinyecta evolocumab dos veces al mes.
(Las estatinas también conllevan un riesgo muy bajo de una afección peligrosa, la rabdomiólisis, que provoca la degradación muscular, y aumentan ligeramente la probabilidad de padecer diabetes).
Algunas advertencias
Algunas advertencias: nadie realizó un ensayo clínico aleatorizado para demostrar si el análisis del calcio reduce finalmente los infartos de miocardio y las muertes cardíacas. Por eso, aunque varias asociaciones profesionales respaldan los análisis de calcio para ayudar a determinar el tratamiento, el panel independiente Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos calificó de “insuficientes” las pruebas actuales para recomendar su uso generalizado.
Un ensayo de este tipo sería caro y difícil de montar, con muchas variables que podrían causar confusión. Y las empresas farmacéuticas no están dispuestas a financiarlo, ya que un resultado satisfactorio podría significar que los pacientes con puntuaciones cero evitarían por completo los fármacos para el colesterol.
Pero un reciente estudio australiano de pacientes asintomáticos con antecedentes familiares de enfermedad coronaria descubrió que, al cabo de tres años, quienes se habían sometido a una prueba de calcio presentaban una reducción sostenida del colesterol y un riesgo significativamente menor de enfermedad coronaria que quienes no se habían sometido a la prueba.
La prueba “conduce a más recetas de estatinas, mejor adherencia a las estatinas, menor progresión de la aterosclerosis y menos crecimiento de la placa –dijo Greenland sobre el estudio, en el que no participó–. Inclina la balanza”.
Otra preocupación: las personas mayores de 75 años. La mayoría tendrá placa arterial, lo que hace que el beneficio de la exploración sea “menos claro”, aclaró Zheutlin, autor principal de un reciente artículo de JAMA Cardiology en el que se señalaba que las pruebas CAC pueden ser tanto utilizadas de más como infrautilizadas.
Dado que los adultos mayores se enfrentan a más enfermedades crónicas y problemas médicos, la reducción del colesterol puede convertirse en una prioridad menor. Dentro de unos años, un estudio en el que participan actualmente personas mayores de 75 años debería responder a algunas preguntas sobre las estatinas, los análisis de calcio y la demencia.
Mientras tanto, los cardiólogos consideran que los escaneos de calcio son una herramienta persuasiva.
Una de esas pruebas ayudó a Stephen Patrick, de 70 años, ejecutivo tecnológico jubilado de San Francisco. “Durante años, estuve al límite del colesterol. conseguí vencerlo con menos pan tostado con queso” y mucho ejercicio, dijo. “No tomaba medicamentos, y me enorgullecía de ello”.
Pero el otoño pasado, con el colesterol total y el colesterol de baja densidad por encima de lo recomendado, su médico le sugirió un análisis de calcio. Su resultado: 176. Toma atorvastatina a diario y sus niveles de colesterol han bajado drásticamente.
Por Paula Span
Por The New York Times
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