La temperatura, un signo vital desatendido en las cirugías

El recuerdo de haber sentido frío, mucho frío, es habitual en quienes pasaron por un quirófano, ya sea por una cirugía mayor o menor. Y eso "no está bien", según coincidieron varios especialistas durante el reciente XV Congreso Mundial de Anestesiología que se realizó en esta ciudad.

"Si uno le pregunta a un paciente qué fue lo peor de la cirugía, muchos recordarán más haber temblado y sentido frío que dolor. Y el temblor también tiene efectos adversos porque aumenta el consumo de oxígeno, algo no tan bueno para el corazón y otros órganos", explicó la doctora Andrea Kurz, vicedirectora del Departamento de Investigación de la División Anestesiología de Cleveland Clinic.

Pero basta con que la temperatura corporal descienda un grado durante una cirugía para que la salud del paciente entre en zona de riesgo con complicaciones inmediatas, como el sangrado, o posquirúrgicas, como las infecciones intrahospitalarias.

Que la anestesia provoca hipotermia es "un descubrimiento reciente", como precisó la experta. Las investigaciones desde mediados de los 90 revelan que un descenso de 1°6 aumenta el sangrado y las transfusiones (el frío enlentece la coagulación). Y que con 1°9 menos crece el riesgo de infección de la herida, el tiempo en la sala de recuperación y la internación.

La anestesia inhibe la capacidad del organismo de controlar la temperatura. "Es uno de los signos vitales que las sociedades científicas recomiendan controlar. Y, realmente, es el más olvidado de todos –afirmó el doctor Pedro Barbieri, especialista en anestesiología del Hospital Británico–. Medimos la oxigenación, la ventilación, la frecuencia cardíaca, pero la temperatura ni la registramos. Esto hace que sea un problema que sólo percibe el paciente."

Un relevamiento en el país de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (Clasa) mostró que apenas el 14% de los jefes de servicio y los médicos consultados controlaría la temperatura corporal de sus pacientes en la sala de operaciones. La falta de recursos sería el principal obstáculo para ponerlo en práctica.

"El 50% respondió que no cuenta con un sistema de aire forzado para calentar a los pacientes. Por lo tanto, tienen que aislarlos [con algún material] para que produzca su propio calor, lo que es un poco primitivo", sostuvo Barbieri, que dirigió el capítulo argentino de la Clasa.

Por su parte, Kurz explicó que los pacientes suelen llegar al quirófano "en un estado de vasoconstricción periférica alto: están bajo estrés por el temor a la operación y sienten frío –comentó antes de su presentación organizada por 3M–. Cuando infundimos la anestesia, estos vasos se dilatan de un segundo para el otro".

Para contrarrestar esa vasodilatación fuera de los órganos centrales (grandes vasos, cerebro, corazón, pulmones), la sangre fluye desde el centro hacia la periferia. Y, con ella, lo hace el calor. La temperatura central baja rápido, en 30-60 minutos. "La pérdida de la temperatura es mayor que la producción metabólica de calor", dijo Kurz.

Ese enfriamiento del cuerpo puede ser leve (entre 35°9 y 32°), moderado (31°9-28°), grave (27°9-15°) o profundo (menor a 15°). "En las cirugías de menos de dos horas, puede ser que el cambio de la temperatura sea menor, sobre todo en las que no son abiertas, como las laparoscópicas. Pero cuando duran más de una o dos horas, hay que tomar medidas porque el gas que se usa es frío y al introducirlo en la cavidad abdominal bajará la temperatura corporal", puso como ejemplo el doctor Francisco Bonofiglio, secretario científico del congreso que reunió aquí a más de 9200 especialistas del mundo.

Para prevenir la hipotermia inadvertida, como se conoce a este descenso de la temperatura, se recomienda el uso de monitores que registren la temperatura corporal. Y tan importante es contar con un buen monitor en el quirófano que un conferencista que habló sobre su uso los definió como "el GPS de los anestesiólogos".

En la cirugía, "el paciente no debería pasar frío ni los anestesiólogos deberíamos registrar una temperatura por debajo de 36° –indicó Barbieri–. Una guía muy interesante es la británica: el paciente tiene que llegar al quirófano con por lo menos 36° y mantenerse igual durante la cirugía y al salir a la sala de cuidados posanestésicos. Ese límite no se debería transgredir".

Pero aun en Gran Bretaña, según muestran varias publicaciones, hay un 20% de pacientes con hipotermia inadvertida perioperatoria. "Acá no está medido ni tenemos guías –continuó el especialista–. Por eso [la Clasa] recomienda monitorear la temperatura y contar con algún dispositivo que permita calentar al paciente."

De hecho, Kurz explicó que la caída inicial de la temperatura se puede evitar si se precalienta al paciente antes de ingresar en el quirófano. "Durante la cirugía –sostuvo–, lo que se usa es principalmente aire convectivo por todo el cuerpo. Es la forma más costo efectiva de hacerlo."

Aquí, en muchos lugares se aísla al paciente para que produzca calor, "lo que es un poco primitivo", opinó Barbieri. Por su parte, Bonofiglio sostuvo: "Proteger al paciente de la hipotermia significa contar con un equipo generador de calor, mantas y colchones térmicos... Y eso cuesta dinero. Hay lugares donde la prioridad aún es el monitor o el respirador, por ejemplo. Otros centros tienen la capacidad de contar con esos equipos". Aun así, consideró que esas dificultades no deberían ser una excusa: "Siempre se puede recurrir al ingenio".

Las hemorragias son el trastorno más común

La complicación más común de la hipotermia inadvertida durante la cirugía es el sangrado.

"Cuando el paciente está hipotérmico, se enlentecen las reacciones que favorecen la coagulación -explicó el doctor Pedro Barbieri, del Hospital Británico-. El paciente sangra mucho más y requiere más transfusiones sanguíneas, lo que puede generar reacciones alérgicas, incompatibilidad y hasta la muerte. Hoy sabemos que si aplicamos preventivamente un antibiótico hasta una hora antes del inicio del corte quirúrgico, la incidencia de las infecciones disminuye. Si prevemos que el paciente en una cirugía de 30 minutos puede entrar en hipotermia y no lo calentamos, vamos a sumarle riesgos."

Entre los trastornos que pueden predisponer a este descenso de la temperatura corporal están las lesiones del sistema nervioso central, los trastornos endócrinos y la malnutrición.

Los especialistas consultados durante el XV Congreso Mundial de Anestesiología coincidieron en que la hipotermia multiplica varias veces las infecciones posquirúrgicas y los trastornos cardíacos, como las del miocardio o las arritmias.

"La infección de la herida aparece entre los 3 y 7 días después, mientras que otros problemas, como los cardíacos, lo hacen antes, uno o dos días después de la operación", indicó la doctora Andrea Kurz, de Cleveland Clinic.

Por su parte, los pacientes pueden hacer muy poco. "Sólo pedir, como lo hacen, no sentir frío; eso es lo que tratamos de hacer. Simplemente, les queda confiar. La comodidad del paciente debería ser algo por tener muy en cuenta", respondió la especialista. Y Barbieri coincidió, a la vez que sostuvo que para las cirugías de alto impacto, "sería bueno" contar con equipos para calentar los líquidos por utilizar durante la intervención, como puede ser la sangre a transfundir o los sueros que utilizan los cirujanos para lavar la zona operada.

Por Fabiola Czubaj

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