“Odisea diagnóstica”: trombosis pulmonar, una urgencia que no respeta edades y desafía a múltiples especialidades

Es la tercera causa de muerte vascular después del infarto y el ataque cerebrovascular (ACV). Sin embargo, la tromboembolia pulmonar (TEP) no recibe la misma atención aun cuando, además, constituye la principal causa de muerte hospitalaria prevenible. La inmovilidad prolongada durante un viaje en cualquier medio de transporte o las rutinas laborares y de ocio sin pausas para estirar las piernas y moverse también pueden provocarla.

“La embolia pulmonar es una enfermedad que vive en los márgenes de muchas especialidades médicas, pero en el centro de ninguna”, define el cirujano cardiovascular Marcelo Nahin, presidente y fundador de la Asociación Multidisciplinaria Argentina de Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (AMAC). “La trombosis venosa profunda de los miembros y la trombosis aguda del pulmón se engloban en la enfermedad tromboembólica venosa (TEV) que, a la vez, es la causa número uno de enfermedad hospitalaria prevenible”, agrega. Lo hace durante una pausa del primer congreso que organiza la AMAC y superó toda expectativa, con 466 profesionales de distintas especialidades participantes.

La trombosis en las extremidades y la circulación pulmonar son más frecuentes que lo pensado; el problema es su bajo registro y el limbo en el que quedan los pacientes una vez que consultan. Tanto es así que en la AMAC hay un comité con representantes de cada sociedad científica o asociación profesional que representa a las distintas especialidades a las que esta enfermedad está desafiando para su prevención y respuesta.

Lo más común es que la embolia pulmonar empiece en los miembros inferiores, lo que coincide con publicaciones médicas internacionales que lo atribuyen a nueve de cada diez casos. “El trombo o coágulo generalmente se forma en las venas profundas de las piernas. Puede permanecer ahí o migrar hacia la circulación pulmonar y provocar una obstrucción. Cuando eso sucede, se transforma en una embolia pulmonar”, resume Nahin sobre un proceso que en la AMAC estiman que ocurre alrededor de la mitad de los pacientes.

En el país, de acuerdo con la entidad, hay un alto subregistro de la enfermedad tromboembólica venosa en general. La campaña internacional World Thrombosis Day indica que hasta el 60% de los casos en el mundo ocurren durante una hospitalización o dentro de los 90 días posteriores al alta. Los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) de Estados Unidos también recuerdan para cada 13 de octubre, cuando se conmemora el Día Mundial de la Trombosis para concientizar sobre su prevención, que la tromboembolia venosa asociada a la atención sanitaria es una de las principales causas prevenibles de muerte hospitalaria.

En ese país, dos estados –Florida y Oklahoma– dictaron normas para la aplicación de medidas preventivas en la internación, como la administración de anticoagulantes, el uso de botas de compresión neumáticas o la indicación de movilidad precoz. Fue a partir de dos casos en jóvenes que habían sido atendidos por intervenciones menores y terminaron en una urgencia fatal.

“Es la principal causa prevenible de muerte asociada a la internación – refrenda Nahin–. Lo importante es que en muchos casos conocemos los factores de riesgo y contamos con herramientas para actuar antes de que aparezcan las complicaciones”. Y lo primero que menciona es que los pacientes sometidos a cirugías constituyen uno de los grupos con mayor riesgo.

Por especialidad, la cirugía traumatológica, general, oncológica, ginecológica y neurocirugía aparecen en la lista de riesgo trombogénico que enumera. Coincide con datos internacionales.

Además de la hospitalización y las intervenciones quirúrgicas, la inmovilidad prolongada también es uno de los factores de riesgo más importantes para la población general en lo cotidiano. “La trombosis del viajero no es solamente un problema de los vuelos largos. Puede ocurrir en cualquier situación en la que una persona permanezca muchas horas sin moverse”, señala Nahin. “Alguien que conduce durante 10 o 16 horas seguidas, como hay personas que publican en redes sociales, también puede desarrollar una trombosis. Durante la pandemia, aumentó mucho la incidencia [de la trombosis venosa] porque la mayoría de la población no estaba internada, pero sí inmovilizada en su casa, frente al televisor”, comenta.

Una diferencia con otras enfermedades cardiovasculares que apunta es el tiempo para aparecer. La embolia pulmonar se presenta de manera repentina y, aunque envejecer está entre los factores de riesgo, en la práctica es más generalizado. “No respeta edad, estado físico, etnia ni condición social. Puede aparecer en personas jóvenes, deportistas y aparentemente sanas”, afirma Nahin, que recordó el caso de un joven de 18 años que desarrolló una trombosis venosa después de una cirugía por un esguince de tobillo o la experiencia con un paciente de 38 con una embolia pulmonar tras una intervención por el tendón de Aquiles, con necesidad de asistencia circulatoria mecánica durante 40 días.

“Son situaciones que muestran que esta enfermedad puede aparecer en escenarios que muchas veces no se consideran de alto riesgo”, agrega. “Entre el 1% y el 4% de las embolias pulmonares agudas pasan a la fase crónica de la enfermedad y producen la tromboembolia pulmonar crónica, que sucede cuando los trombos frescos se transforman en cicatrices de tejido conectivo que obstruyen las arterias pulmonares y dificultan la oxigenación de la sangre. El paciente lo siente como una disnea progresiva, una falta de aire que limita fuertemente la vida cotidiana. Las obstrucciones arteriales producen hipertensión pulmonar y el corazón, sobre todo el ventrículo derecho, se hipertrofia y se dilata”, explica a LA NACION.

Pero la forma en que se da a conocer también son uno de los principales desafíos diagnósticos, como se está debatiendo en el congreso de la AMAC en el centro porteño. Cuando el coágulo permanece en las piernas, los síntomas más frecuentes incluyen inflamación, dolor y aumento del diámetro que se nota a simple vista. Cuando migra hacia los pulmones, suele aparecer disnea (falta de aire repentina), taquicardia, dolor torácico o dolor dorsal, según enumera Nahin. “La aparición brusca de falta de aire es probablemente uno de los síntomas más importantes para sospechar una embolia pulmonar”, insiste.

Otro punto que se está tratando en ese encuentro es que la dificultad para reconocerla explique también en parte las altas tasas de subdiagnóstico, no solo en la Argentina y desde hace años. “Muchas veces la enfermedad no se piensa. Y cuando no se piensa, no se busca”, resume Nahin. “Es una enfermedad con una mortalidad enorme y con mucho menos nivel de conocimiento que otras patologías cardiovasculares”, plantea.

Una de las medidas en la que trabaja el comité interdisciplinas de la AMAC es promover la formación de equipos multidisciplinarios conocidos como PERT (Pulmonary Embolism Response Team) dentro de las instituciones. Relevaron que hay unos 15 funcionando en el sistema público y privado a lo largo del país. En los PERT de dos hospitales en los que trabaja Nahin, un representante de cada especialidad necesaria (hematología, neumonología, cardiología, clínica médica, terapia intensiva, traumatología y subespecialidades quirúrgicas, por ejemplo) participa de un grupo interno de WhatsApp en el que se comparte la consulta ante un caso de sospecha.

“No es una enfermedad de una sola especialidad. Requiere la participación de distintos profesionales porque las decisiones deben tomarse con rapidez”, insiste Nahin. “La fase crónica de la embolia pulmonar es muy difícil de diagnosticar porque es una enfermedad desconocida. Esto es un problema mundial, por eso es una enfermedad subdiagnosticada. Los pacientes comienzan a deambular por los consultorios médicos durante años, en la llamada odisea diagnóstica: les diagnostican erróneamente asma si tienen menos de 40 años y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) si tienen más de 40”, pone como ejemplo.

En la AMAC insisten en que si los pacientes con embolia pulmonar aguda tuvieran un seguimiento clínico adecuado, se podrían detectar las formas crónicas en hasta diez pacientes por millón de habitantes por año. “Por lo que, todos los años, eso se traduciría en que unos 500 argentinos pasarían a engrosar el listado de pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica”, finaliza Nahin a modo de estimación del impacto de esta enfermedad.

Por Fabiola Czubaj

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