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Primera cirugía fetal de espina bífida sin incisiones en el país
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Con instrumentos diminutos para operar la espalda de un bebé de poco más de 30 centímetros dentro del útero materno, un equipo de cirujanos hizo la primera cirugía fetal por orificios para reparar una malformación de la columna y la médula durante la gestación: la espina bífida.
Así, el grupo del Programa de Cirugía Fetal del Hospital Universitario Austral (HUA) se suma a la lista de menos de 20 grupos en el mundo que aplica esta técnica mini invasiva llamada fetoscopía, en lugar de una incisión uterina de entre 6 y 10 centímetros.
"Tenemos 40 casos de cirugía a cielo abierto y este es el primero de cirugía fetoscópica", afirmó Adolfo Etchegaray, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Departamento Materno Infantil del HUA y presidente de la Sociedad Argentina de Diagnóstico Prenatal y Tratamiento. Con el cirujano infantil y fetal Daniel Russo, codirigen el programa del HUA, que realiza la intervención abierta desde 2015. Los resultados del los primeros 21 casos los publicaron internacionalmente el año pasado.
Ahora, con la buena evolución de Hortensia Claps, de 37 años, y su bebé, Jorgito Antonio, como lo llama su mamá, que ya está cursando las 32 semanas y medio de gestación, el equipo integrado por Russo, Etchegaray y el neurocirujano Fernando Palma, ya programó dos nuevas cirugías. Serán este fin de semana.
"Estoy espectacular", dijo Hortensia a LA NACION. Con su esposo, Alexis Aversano, sólo tienen palabras de agradecimiento para los médicos que operaron a su hijo, el quinto, luego de sus hermanos de 1, 3, 4 y 7 años. "Es una movilización familiar porque tengo que estar en Buenos Aires y tengo otros cuatro chicos en Tucumán. Me ayuda toda la familia, que se turnan con ellos y conmigo."
Etchegaray participó de la cirugía como especialista en medicina fetal y coordinó la intervención el 10 de junio pasado, cuando el embarazo cursaba la 25a semana. En diálogo con LA NACION, explicó que este cambio de la técnica quirúrgica "es menos agresiva para la embarazada y previene el riesgo de dehiscencia [apertura de la sutura] uterina porque no deja cicatriz, a la vez que permite que la mujer tenga un parto vaginal si el bebé lo tolera en lugar de una cesárea programada a las 37 semanas para evitar que las contracciones puedan romper el útero, como podría ocurrir en caso de cirugía abierta".
Más experimentado
El equipo del HUA es el que más experiencia tiene en el país en cirugía fetal abierta (con una incisión en el útero) de espina bífida, de acuerdo con los casos documentados. Y es el primero en avanzar a la aplicación de la técnica fetoscópica para su tratamiento en una ventana de éxito terapéutico que va entre las semanas 24 y 27 del embarazo.
En mayo pasado, un equipo del Hospital del King´s College de Londres también anunció su primera operación intrauterina de la espina bífida con este nuevo enfoque correctivo.
"Comprobamos que los bebés toleran muy buen la cirugía tanto con la técnica abierta como con la festoscopía. Al día siguiente, se mueven mucho. Por eso, las pacientes permanecen cinco días internadas –contó Etchegaray–. Nuestro principal enemigo es el parto prematuro. La madre recibe medicamentos para evitar complicaciones y, luego del alta, continúa con controles regulares. Con esta cirugía menos invasiva, la recuperación es más rápida."
De acuerdo con el Registro Nacional de Anomalías Congénitas, en el país nacen unos 400 bebés con este defecto del tubo neural, la estructura del embrión que se convertirá en el cerebro y la médula espinal. Cuando falla su cierre a las cuatro semanas de embarazo, comienza una sucesión de daños. Su detección temprana permite intervenir para poder preservar las funciones normales del bebé.
En el 80% de los chicos que nacen con espina bífida, según explicó Etchegaray, es necesario colocar una válvula en el cerebro para descomprimirlo, un procedimiento que, en el tiempo, tiene complicaciones a largo plazo.
Paso a paso
Hortensia es de Tucumán y este es su sexto embarazo (perdió uno anteriormente). El ecografista que la atendía detectó a las 20 semanas de gestación una lesión en la espalda del bebé. Entonces, la orientó con el grupo de Etchegaray y Russo.
"Iba a tener una cirugía a cielo abierto, con dos cortes [en la panza y el útero] y cuando los médicos vieron la lesión de Jorgito, nos dieron a mí y mi esposo la posibilidad de optar por la fetoscopía. Y, la verdad, es que nos fue espectacular. No sabíamos que existía esto en el mundo: que se opera a bebés dentro de la panza", comentó Hortensia.
En el hospital ubicado en la localidad bonaerense de Derqui, Pilar, se le explicó que el bebé recibe la anestesia general que se le aplica a la madre a través de la placenta, junto con un coctel anestésico para evitar que sienta dolor y se mueva durante el procedimiento, además de mantener protegido su corazón.
Luego, se hace una incisión en el abdomen materno para abrir la pared abdominal y dejar expuesto al útero. Se mapea la placenta y se ubica al bebé de espalda hacia el equipo de trabajo, integrado por un cirujano fetal, un cirujano maternofetal y un neurocirujano.
Entonces, por tres orificios de no más de un centímetro, se introduce una cámara para observar la lesión y los instrumentos quirúrgicos. Se insufla dióxido de carbono húmedo y tibio en la cavidad uterina para facilitar el trabajo, que consiste en disecar la lesión, colocar un parche para impermeabilizar la lesión del entorno líquido y cerrar la piel. Se elimina el gas de la cavidad uterina y se repone el líquido amniótico con un suero tibio hasta que el bebé reponga la cantidad que necesite hasta completar la gestación. Por último, se cierra la pared abdominal materna.
El equipo del HUA se entrenó en esta nueva técnica con simuladores y la colaboración del Dr José Luis Peiró, experto en cirugía fetal del Hospital de Niños de Cincinnati que desarrolló está técnica, según comentó Russo, jefe de Cirugía Infantil y codirector del Programa de Cirugía Fetal del HUA.
De hecho, Peiró viajó al país para participar de esta primera fetoscopía.
Más allá del diagnóstico tardío (más de 27 semanas de gestación), esta intervención no está aconsejada en cuando se trata de embarazos dobles, de alto riesgo de parto prematuro o si la madre es hipertensa, tiene diabetes mal controlada o una infección que pudiera transmitirle al bebé. También se desaconseja cuando el bebé padece de una condición genética grave, una malformación cardíaca o la espina bífida afecta una gran cantidad de vértebras.
"Afortunadamente, son muy pocos los casos que quedan excluidos de la chance quirúrgica", dijo Etchegaray.
Resultados superiores
Los resultados obtenidos por el equipo argentino en los 40 casos tratados con cirugía a cielo abierto y la fetoscopía del mes pasado superan a los del estudio conocido como MOMS, de 2011: siete años de datos revelaron que la cirugía fetal de espina bífida reduce a la mitad la necesidad de colocar al recién nacido una válvula de derivación en el cerebro para tratar la hidrocefalia, además de duplicar la probabilidad de que esos pacientes, con diferentes grados de parálisis en las piernas, puedan caminar a los 2,5 años sin prótesis.
"Para operar al feto es necesario abrir el útero materno, lo que está asociado con un aumento del 10% del riesgo de que se abra la cicatriz uterina durante el embarazo en el que se hizo la cirugía fetal y los siguientes –detalló Etchegaray–. Pero nosotros obtuvimos mejores resultados que el MOMS: sólo el 25% de los bebés que operamos durante el embarazo necesitan el implante de una válvula de derivación, comparado con el 40% en el estudio, y la evolución de la movilidad que documentamos nunca se había observado. Y nunca hemos tenido una dehiscencia de la cicatriz uterina"
Jorgito "no para de moverse", según contó su madre. "Se mueve un montón y para todos lados. Nunca tuve una cesárea y ves que tenéis una cicatriz en la panza y un bebé que patea adentro. ¡No salgo del asombro!. Sabemos con mi esposo que esta cirugía le mejorará la calidad de vida de Jorgito y dependerá de él cómo irá evolucionando. Pero ya nos cuentan que, por su tipo de lesión y haberla podido tratar tempranamente, es muy probable que pueda hacer una vida normal", finalizó Hortensia.
