Signos de conciencia en estado vegetativo

Si el intrincado mecanismo que hace posible que surja la conciencia del funcionamiento de las células nerviosas es el problema más complejo de las neurociencias, un trabajo que acaba de ser aceptado para su publicación en Frontiers in Human Neuroscience avanza un casillero para resolverlo: ilumina algunas de sus piezas con asombrosa e inquietante precisión.

Utilizando equipos de resonancia magnética funcional (que permiten identificar qué zonas del cerebro están activas en un momento dado), un grupo de investigadores argentinos con el que colaboró Adrian Owen, de la Universidad de Cambridge, descubrió residuos de conciencia en pacientes que habían sido catalogados como vegetativos, estado en que la persona no tiene conciencia de sí misma ni de su entorno, ni responde a órdenes simples.

"Diseñamos un test muy sencillo que abre la posibilidad de detectar residuos de conciencia que se pasan por alto en pacientes con daño cerebral, y de registrar la activación áreas cerebrales vinculadas con la preparación para el movimiento en respuesta a comandos verbales", explica el doctor Tristán Bekinschtein, primer autor del trabajo, que también firman Facundo Manes, director del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco) y el Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, Valeria Della Maggiore, del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la UBA y Mirta Villarreal, del Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea.

La prueba, que exige tecnología actualizada y pericia técnica, pero puede realizarse en cinco minutos, consistió en obtener imágenes de resonancia magnética funcional mientras se les solicitaba a los pacientes que movieran una mano. De una muestra de 24 individuos, dos evidenciaron actividad en la corteza premotora correspondiente a la mano indicada, área involucrada en la preparación y ejecución de movimientos voluntarios.

"Esto indica que en ellos existirían residuos de actividad consciente -dice Bekinschtein desde su oficina en la Unidad para la Investigación Cognitiva y del Cerebro de la Universidad de Cambridge-. Quiere decir que, en lugar de estar en estado vegetativo, habrían estado en un nivel de conciencia mínima."

Desde la década del 80, se sabe por registros en animales que las neuronas de la corteza premotora son las que intervienen en la selección del movimiento. "Si un mono sabe que con un botón va a encender una luz, se activan primero las neuronas de la corteza premotora y luego les pasan el «plan» a las de la corteza motora -explica Della Maggiore, que estudia la neurofisiología del control motor-. Son dos áreas del cerebro que están muy próximas, y cuyas neuronas envían axones a la médula."

Según Della Maggiore, hubo que descartar que en estos pacientes no hubiera lesión medular o corticoespinal, y que estuvieran intactas las vías de la audición, por lo que los sometieron a pruebas electromiográficas (para detectar señales nerviosas en los músculos) y de potenciales evocados (que registran las respuestas cerebrales ante estímulos de los sentidos).

De los 24 pacientes que reunían los criterios diagnósticos para el estado vegetativo, once tenían preservados los potenciales evocados para la audición y fueron sometidos a resonancia magnética funcional para probar si podían procesar el lenguaje. A los cinco que mostraban actividad en esta área cerebral se los sometió a un segundo estudio, durante el cual se les indicó ocho veces (con algunos segundos de silencio entre comando y comando) que movieran la mano izquierda o derecha.

"Quisimos mirar dentro del cerebro si había actividad compatible con un movimiento voluntario -cuenta la científica-. Al revés de lo que uno hace normalmente, en ausencia de movimiento evidente, buscamos signos de que estos pacientes estaban planeando movimientos."

Como es fácil advertir, estos resultados tienen importantes implicancias clínicas y bioéticas. Para Manes, respaldan evidencias previas que demostraron que una pequeña proporción de pacientes en estado vegetativo o en estado de conciencia mínima pueden tener reserva cognitiva que no es detectable con la evaluación neurológica de rutina.

"Esto es crítico para evaluar el pronóstico y la estrategia de rehabilitación -explica-. Estas personas podrían potencialmente beneficiarse en términos de comunicación utilizando interfaces cerebro-computadora. En teoría, algunos pacientes que parecen no responder clínicamente quizá podrían tener algún tipo de comunicación básica con el mundo exterior. Por último, es importante subrayar que un examen cuidadoso y multimodal es vital para minimizar errores de diagnóstico."

IMÁGENES QUE HABLAN POR SÍ SOLAS

El uso de la resonancia magnética funcional en los pacientes estudiados mostró por primera vez actividad en las áreas motoras y premotoras del cerebro

Niveles de conciencia

Muerte cerebral: se caracteriza por el cese total y permanente de todas las funciones nerviosas. Se confirma por el electroencefalograma plano.

Coma: falta total de respuestas e incapacidad de abrir los ojos.

Estado vegetativo: el paciente tiene los ritmos biológicos preservados, alterna entre sueño y vigilia, conserva algunos reflejos, pero no tiene conciencia de sí mismo ni de su entorno.

Mínima conciencia: debe presentar por lo menos un comportamiento que manifieste la presencia de conciencia.

Enclaustramiento ( locked-in syndrome ): la persona preserva sus capacidades cognitivas, pero tiene las vías neurológicas destruidas. Está atrapada en su propio cuerpo.