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Un estudio recomienda no extirpar el apéndice sano
Hasta hace unos años se lo extraía como conducta preventiva
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Hubo una época -y de esto seguramente muchos darán cuenta- en que la mayoría de los dolores abdominales agudos y repentinos terminaba en una cirugía de apéndice. Luego, esa tendencia cambió. Y no hay vientos de contradicción a la vista. Al menos, un estudio sobre 52.969 operaciones de apéndice realizadas en 1997 en los Estados Unidos, que se publica en la edición de este mes de la revista científica Archives of Surgery concluye que extirpar apéndices sanos requiere una internación más larga y presenta mayor tasa de efectos secundarios, por lo que es un desafío pendiente evitar los diagnósticos erróneos que conduzcan a cirugías innecesarias.
Los investigadores David Flum y Thomas Koepsell, de la Universidad de Washington, confirman estudios anteriores según los cuales se suele operar de apendicitis a quienes padecen de dolencias con síntomas similares. Algunas veces, los médicos pueden apresurarse a operar al creer que si la inflamación no se detiene peligra la vida.
"Pero esto ya no es así -dice el doctor Alberto Iñón, ex presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Pediátrica y cirujano pediátrico del Hospital Italiano de Buenos Aires-. Hace 40 años la mortalidad por apendicitis era frecuente. Entonces era común resecarlo aunque estuviera sano para evitar una apendicitis y, aun peor, que el cuadro inflamatorio evolucionara y se transformara en una peritonitis, es decir, contaminación del peritoneo por gérmenes de contenido fecal, un cuadro antes asociado a alta mortalidad. "
Iñón agrega que como hace algunas décadas no había buenas posibilidades de diagnóstico, ni antibióticos, ni tratamientos rápidos, "la conducta más segura era operar en forma preventiva , porque además extraer el órgano no altera funciones vitales. Pero la indicación actual es sacar el apéndice únicamente cuando está inflamado, más si se tiene en cuenta que es un tubo hueco y ante la necesidad puede utilizarse en el área urológica, independizándolo del colon para reemplazar segmentos de la vía urinaria".
Decisiones equivocadas
Según el estudio de los EE.UU., un 15% de las operaciones se hicieron en apéndices normales: las tasas fueron superiores en niños menores de 5 años, mujeres y pacientes mayores. En estos grupos, a menudo cuesta más identificar con precisión los síntomas.
La investigación indicó también que los pacientes con diagnósticos erróneos tuvieron mayores tasas de mortalidad (de 1,5% contra 0,2%), más infecciones (de 2,6% contra 1,8) e internaciones más largas (5,8 contra 3,6 días).
Todo parece indicar que el núcleo del problema radica en un acertado diagnóstico. "Que, en apendicitis -dice Iñón-, es clínico: los exámenes complementarios no son definitorios. El diagnóstico debe hacerse en un plazo razonable, generalmente dentro de las primeras 24 horas de los síntomas: dolor abdominal característico, vómitos, fiebre baja. Hay que sentarse junto al paciente y examinarlo cada 4 o 6 horas."
Si bien en la población infantil la apendicitis es más frecuente entre los 7 y 10 años y es la causa más común de abdomen agudo, también hay casos en más pequeños. "Y, al igual que entre los muy mayores -explica el especialista-, son los de más difícil diagnóstico. En un chico de menos de 5 años una apendicitis debe ser diferenciada de unas 80 entidades posibles y puede enmascararse por el uso inadecuado de antibióticos o analgésicos. Por eso es más frecuente operar cuando tienen peritonitis, un cuadro más avanzado."
Hoy hay mejores técnicas quirúrgicas (por ejemplo, el lavado de la cavidad) y antibióticos que simplifican el abordaje de las peritonitis. "Realizamos un estudio sobre 360 cirugías de apéndice en el hospital y cerca del 40% correspondían a peritonitis -dice Iñón-. La mortalidad fue del 0% y hubo una bajísima proporción de complicaciones: 0,5%. Los períodos de internación para apendicitis simples o iniciales fueron de un día y en el caso de las peritonitis, cinco."
En el estudio que refiere Iñón, el 6% de los casos operados no eran de apendicitis. "El margen de error diagnóstico es generalmente ése -explica-, por los cuadros (agrandamiento de ganglios, tumores, etc.) que cursan con los mismos síntomas e inducen a error."
Los datos del estudio de la Universidad de Washington "demuestran también que muchas veces la decisión de intervenir depende de la conducta del médico -concluye Iñón-. Algunos creen que todo dolor de abdomen es apendicitis. Lo interesante, sin embargo, sería saber por qué se operaron esos órganos, que estaban sanos".
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