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Shakespeare y los sistemas de salud
En el teatro isabelino no había telones ni actrices. Pero, Shakespeare y otros se las ingeniaban para emocionar al auditorio. Hoy las obras de Broadway (y en otras tantas ciudades) tienen pocos límites, los escenarios se proyectan sobre la platea, las escenografías combinan física con realidad virtual. Aunque el precio de las entradas es mayor.
La Ley de Baumol explica que en sectores de actividad donde la automatización se incorpora solo en algunos segmentos del proceso productivo, la tecnología en vez reducir, aumenta los costos. Esto ocurre en las artes escénicas y en la salud.
Cada generación va más al médico y consume más medicamentos que la anterior. Porque vivimos más, aumenta el peso de las afecciones crónico-degenerativas. Aquellas que no se curan y requieren tratamientos cada vez más caros. Mi madre tenía artritis y se trataba con antiinflamatorios. Mi cuñada padece una enfermedad similar, pero se trata con anticuerpos monoclonales. Tiene mejor pronóstico y mucho menos sufrimiento. Pero su tratamiento cuesta cerca de mil veces lo que costaba el de mi madre.
La innovación es una espada de Damocles que pende sobre los sistemas de salud. En el mejor de los casos mejora la calidad de vida de los enfermos. En menos casos aumenta su cantidad de vida. Y en todos los casos aumenta el gasto.
Tres cuartas partes de la expansión del gasto en salud responden a la incorporación de esas nuevas tecnologías que encarecen los cuidados. Solo una cuarta parte depende de la incorporación de nuevos pacientes a los cuidados. En los países más pobres la situación genera mucha injusticia porque hay grandes sectores de la población que aún no han conseguido acceso a los cuidados básicos, pero lo que más aumenta es el gasto en nuevos tratamientos para un grupo reducido de la población.
Ese aumento de costos es uno de los mayores generadores de pobreza. Las personas empobrecidas debido a su gasto en salud (más del 25% de los ingresos de los hogares) creció cinco veces más rápido que la población. En 2019 mil millones de personas eran pobres debido a sus gastos catastróficos de bolsillo en salud y 2000 millones tienen dificultad para financiarlos.
Donde los gastos de bolsillo en salud son altos el problema es mayor. En 2021, para los países de ingresos bajos y medios la mitad del gasto sanitario provenía era de bolsillo, mientras que los países de ingresos altos (OCDE) gastaron solo el 13%. El único país rico donde los gastos de bolsillo son altos es EE.UU., donde 26 millones carecen de seguro médico y las deudas médicas son la mayor causa de quiebra personal.
Hay dos vías probadas para resolver este problema. La primera es optimizar la cobertura y financiamiento de salud evitando pagar tratamientos que contribuyen poco o nada a mejorar los resultados, pero encarecen los cuidados.
En esta vía la clave es que haya una única evaluación para todo el sistema y que sea inapelable. Cada vez que un juez ejerce ilegalmente la medicina y obliga a un sistema de salud a cubrir y financiar tratamientos inocuos o, incluso, dañinos esta hipotecando la salud pública. Pero, por otro lado, también hace falta persuadir a los sistemas de salud que se niegan a cubrir cuidados efectivos. Esto hace inevitable que el Estado intervenga no solo definiendo qué debe ser cubierto sino también que cuidados y tratamientos directamente no deberían estar autorizados en el país.
La segunda vía es construir un seguro único para cubrir y financiar los cuidados de salud menos frecuentes y de mayor costo. Esto evita que haya cáncer de pobres y cáncer de ricos. Todos los ciudadanos con un diagnóstico que requiere tratamientos caros (por ejemplo, mayores a un salario mínimo) pasarían a ser cubiertos por el seguro de enfermedades catastróficas. Al reunir pool de riesgo se evita que los seguros médicos medianos (ya sean públicos, sociales o privados) quiebren si registran diez casos de enfermedades que cuestan millones de dólares. Al agregar poder de compra se consigue negociar mejores precios en medicamentos y tecnologías. Además, si en lugar de ser varios seguros es uno solo, se reducen los costos de transacción. Pero el mayor ahorro se obtiene acreditando a los prestadores que pueden brindar esos cuidados, definiendo y controlando protocolos de atención. Uruguay ha avanzado en este sentido durante el primer mandato de Tabaré Vázquez (presidente y oncólogo)
En conclusión, para evitar la insostenibilidad financiera de la salud las soluciones no pasan por desregular sino por fortalecer un rol inteligente e indelegable del Estado. No se trata de estatizar sino de preservar en manos del Estado las tres funciones más relevantes: 1) conseguir más salud por el mismo dinero, 2) evitar que crezcan los gastos de bolsillo y 3) garantizar una incorporación de tecnología sostenible.
Asesor Global en Financiamiento para el Desarrollo del Fondo de Población de la Naciones Unidas
