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Conmoción y debate por la operación de Angelina Jolie
La actriz se hizo una mastectomía preventiva; decisión personal que algunos discuten
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LA NACIONNora Bär
Ninguna campaña sobre el cáncer de mama, el primero en el ránking de los tumores oncológicos femeninos, podría haber tenido más impacto que la columna de opinión que la actriz Angelina Jolie firmó ayer en The New York Times.
Ícono de belleza, referencia de Hollywood, madre de seis chicos y pareja del más codiciado de los actores estadounidenses, Brad Pitt. Multimillonaria, pero interesada por las causas humanitarias, Jolie dio a conocer en un texto íntimo, pero sobrio y muy informado, que acaba de terminar con tres meses de tratamientos por una mastectomía radical bilateral preventiva. Tomó esa difícil decisión para reducir su riesgo de desarrollar un tumor mamario que, por ser portadora de una mutación genética específica, se elevaba al 87%. Jolie dice que escribió la columna con la intención de dar a conocer la existencia de esta cirugía.
La operación consiste en la extirpación de ambas mamas y su reemplazo por prótesis en mujeres que, si bien tienen alto riesgo de cáncer mamario, aún están sanas. También dice que la impulsó el deseo de que todas tengan acceso a ella, independientemente de sus recursos económicos.
Especialistas locales subrayan que, si bien la consideran una alternativa válida, no debería banalizarse, porque tiene costos y beneficios, como cualquier otro procedimiento médico. "Tener una mamá o una hermana que padecieron cáncer de mama no significa que necesariamente uno va a tener un cáncer hereditario -dice el doctor Federico Coló, miembro de la Sociedad Argentina de Mastología-. Sólo el 10% de los tumores tienen origen genético; el 80% son esporádicos. El examen para constatar si son portadoras de mutaciones en el gen BRCA1 o BRCA2, asociadas con un fuerte aumento en el riesgo de desarrollar tumores de mama y ovario, está indicado en aquellas que tienen fuertes antecedentes en familiares de primera línea (consanguíneos) que hayan tenido tumores bilaterales a edades muy tempranas. Luego se impone una consulta con el genetista, porque la decisión de la cirugía no puede tomarse alegremente."
El vínculo entre el gen BRCA1 y el cáncer de mama se descubrió en 1994. El gen está encargado de dirigir la síntesis de una proteína que ayuda a reparar el daño del ADN. Cuando se hereda una copia fallada, los errores genéticos se van acumulando y pueden conducir a la formación de un tumor.
Las detecciones de los BRCA1 y 2 son relativamente recientes. (En Buenos Aires se hacen en el Centro de Genética Médica del hospital Rivadavia y en centros privados.) Las primeras mutaciones se conocieron en judíos asquenazí. Algunas activan un "protooncogén", un gen que en general está "dormido" y que al "despertarse" promueve el crecimiento de un tumor. Otras activan genes que son supresores tumorales y que al dejar de ejercer esa acción finalmente tienen el mismo efecto.
"El cáncer es una enfermedad genética -explica la doctora Victoria Costanzo, del Instituto Alexander Fleming-, pero eso no quiere decir que siempre sea hereditario, una condición que sólo cumplen entre el 5 y el 10% de los tumores."
Incluso si se es portadora de una mutación en esos genes, la cirugía no es la única alternativa posible. "Si una mujer toma la decisión bien informada, en forma madura, y siente que eso la deja tranquila, es correcto -subraya la doctora Lina Nuñez, médica clínica y genetista, coordinadora del Plan Nacional de Tumores Familiares y Hereditarios del Instituto Nacional del Cáncer-. Pero hay que tener en cuenta todo el contexto y no olvidar que es una cirugía mutilante; es decir, que se está sacando un órgano sano."
Según explica Núñez, no es cierto que los tumores por mutación en el gen BRCA1 sean más agresivos, sino que pertenecen al tipo "triple negativo" (no expresan receptores hormonales, aparecen precozmente y son de difícil tratamiento).
Sin embargo, hay alternativas a la cirugía: conducta expectante (vigilancia anual desde los 25 años con resonancia magnética) o quimioprofilaxis con tamoxifeno durante cinco años.
"Con los controles anuales yo no modifico las chances de que el cáncer aparezca -subraya Núñez-. Con la mastectomía, sí, porque saco el órgano que está en riesgo, pero las chances de morirse por cáncer de mama no son mayores que si hubiera hecho los controles. ¿Cuál es la diferencia? Que las que se operan no tienen el cáncer, y las que no se operan, lo tienen, y deben someterse a los controles. No hay evidencia de que las que se hacen la mastectomía se mueran más tarde. Ocurre que tener cáncer y morirse de cáncer son dos cosas muy distintas, aunque en el imaginario popular estén unidas."
Para Núñez, en realidad el mayor riesgo en el caso de las portadoras del gen BRCA1 mutado es el del cáncer de ovarios: "Es mucho más maligno y difícil de tratar que el cáncer de mama, de modo que hay mucho más fundamento para considerar la ooforectomía [extracción de los ovarios] que la mastectomía, porque ése es el que realmente pone en peligro la vida de las mujeres."
Otro aspecto por tener en cuenta es que la mastectomía reduce en un 90% el riesgo de desarrollar cáncer mamario, pero no lo elimina por completo. "Nunca se puede extraer la mama totalmente -ilustra el doctor Horacio Limongelli, asesor médico del Movimiento Ayuda Cáncer de Mama (Macma)-. Siempre quedan algunas células."
Por eso, Limongelli, se muestra más conservador. "Ante la decisión de la mujer, uno no puede hacer nada -cuenta-. Pero yo prefiero la vigilancia estricta, la detección precoz y, si se presentan problemas, hacer el tratamiento específico."
Y más adelante agrega: "Ya la decisión de hacerse el examen genético es controvertida. Para algunas, convivir con el resultado es angustiante, para otras, no. Por eso, creo que hay que respetar la voluntad de la paciente. A veces, el punto de vista del médico no es el mejor".
Cuando el paciente es el que decide
Hace algunos días, un cable dio a conocer el fallecimiento del premio Nobel de Medicina o Fisiología Christian De Duve. Según el diario Le Soir, a los 95 años, el científico que había contribuido a describir la estructura de la célula decidió poner fin a su vida por medio de la eutanasia para no prolongar el deterioro de su salud.
Al igual que De Duve, la decisión de Angelina ilustra cómo cada vez más la medicina se encamina a un modelo en el que prevalece la autonomía del paciente. "El médico informa, acompaña; pero ante decisiones que involucran valores, y en situaciones en las que no hay certezas absolutas ni soluciones claras, hay un respeto a la decisión del paciente como persona y agente moral que puede resolver sobre su vida", afirma la doctora Florencia Luna, investigadora del Conicet y coordinadora de Bioética en Flacso.
Con la colaboración de Felicitas Sánchez
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