1
Cuidados que evitan la ceguera en los recién nacidos
El manejo de oxígeno y la inspección oftalmológica de los bebés son cruciales
1 minuto de lectura'
La retina –el complejo tejido del fondo del ojo, donde se encuentran, entre otras, las células nerviosas fotosensibles que reaccionan ante la luz para producir el fenómeno de la visión– madura completamente en los seres humanos entre las 43 y las 45 semanas de gestación; es decir: en general, después del nacimiento. En los bebés prematuros, especialmente los que nacen antes de la semana 28ª, no está completamente conformada y existe el riesgo de una malformación con diversos grados de severidad, conocida como retinopatía del prematuro. En general es irreversible, pero existen dos intervenciones que permiten reducir notablemente su incidencia y, una vez detectado el problema en la retina de un bebé prematuro, impedir su avance: el control oftalmológico a los bebés nacidos antes de término en las salas de neonatología y el manejo correcto del nivel de saturación de oxígeno cuando este, por no tener estos recién nacidos completamente desarrollados los pulmones, les debe ser suministrado artificialmente.
"La retinopatía del prematuro es una afección multifactorial –explica el profesor Renato Procianoy, pediatra y neonatólogo brasileño invitado recientemente al VI Simposio Internacional de Neonatología realizado en Buenos Aires para explicar cómo lograron reducir su incidencia en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre–. Existen múltiples factores que hacen que los vasos sanguíneos de la retina se puedan desarrollar anormalmente, y el suministro [incorrecto] del oxígeno es el principal, porque puede interferir en el desarrollo de los vasos. El niño que nace prematuro necesita oxígeno, pero si se lo suministramos en una cantidad excesiva puede haber problemas".
Lo importante no es cuánto oxígeno aspira el recién nacido, sino la cantidad de oxígeno en la sangre. Este nivel de saturación se mide con un sistema no invasivo y debe monitorearse constantemente en la sala de neonatología para que se encuentre entre 89% y 92%. "Si el nivel es más alto, tiene riesgo de retinopatía; si es más bajo, tiene otros riesgos de mal desarrollo o de mortalidad", define Procianoy. "Si el hospital no tiene la estructura suficiente o no hay quien la regule correctamente, ya que con el tiempo fluctúa –indica el especialista–, la saturación de oxígeno puede quedar en un nivel muy alto".
Por otra parte, cuanto más baja es la edad gestacional y cuanto menor sea el peso al nacer (especialmente en los menores de 1 000 gramos), el riesgo de sufrir una retinopatía aumenta. En los nacidos después de las 28 semanas de gestación, los factores más importantes son las infecciones y las transfusiones de sangre perinatales. "En los centros donde los servicios neonatales están más desarrollados, la incidencia de retinopatías es más baja", aseguró el especialista brasileño.
El control oftalmológico. La presencia de un oftalmólogo capacitado para diagnosticar precozmente la retinopatía del prematuro mediante la inspección de fondo de ojo (OBI) es otro factor fundamental para reducir la severidad del daño a la visión de estos bebés. "El oftalmólogo tiene que hacer un seguimiento de estos chicos, y si la retinopatía evoluciona hacia un grado alto, hay que hacer un tratamiento con láser, que no va a dejar una retina normal, pero sí va a prevenir la ceguera", explica Procianoy.
Según el médico brasileño, que es docente en la Universidad de Rio Grande do Sul, el primer control de la retina debe realizarse entre las 4 y las 6 semanas después del nacimiento". Si no hay problemas de este tipo después de la sexta semana, ya no los habrá, pero si los hay, se debe hacer el seguimiento y, de ser necesaria, la intervención.
El doctor Edgardo Szyid, director ejecutivo de la Fundación para la Salud Materno Infantil (Fundasamin), aseguró que aún en los centros que no cuenten con un oftalmólogo capacitado para esta tarea en forma permanente, el control para reducir las consecuencias de la retinopatía del prematuro puede ser llevado a cabo por un oftalmólogo itinerante, que recorra una vez por semana varios servicios de Neonatología y pueda derivar a los chicos con este problema a un centro donde pueda recibir atención más adecuada.
Un problema que apuntaron otros especialistas en el encuentro fue el de los traslados a centros de mayor complejidad, ya que el suministro de oxígeno también debería ser cuidadosamente monitoreado durante el mismo para evitar problemas.
El entorno crítico. Como problema de salud pública, la retinopatía del prematuro cobró relevancia a partir de los avances en neonatología, que permiten salvar la vida de bebés de edad gestacional cada vez menor. Así se fue convirtiendo en la primera causa de ceguera y baja visión en la infancia, justamente allí donde se lograba menor mortalidad neonatal: es que se tardó en descubrir qué factores determinan el desarrollo de la retina para poder llegar a controlarlos.
De acuerdo con un relevamiento publicado en setiembre de 2010 en la Revista Argentina de Enfermería Neonatal, las tasas de retinopatía del prematuro en nuestro país "afecta a pacientes con mayor peso y edad gestacional al nacer que en países desarrollados; y se observan casos inusuales y oportunidades perdidas". Sobre un total de 84 200 nacimientos en 24 maternidades públicas de diversos lugares de la Argentina, un 4% correspondían a casos de riesgo; y un 12% de ellos tuvieron algún grado de retinopatía. En los que nacieron con menos de 1,5kg, ese riesgo se elevaba a más del doble.
La licenciada Ana Quiroga, coordinadora del área de Enfermería de la Fundación, explica que en algunas maternidades están naciendo –y sobreviven– bebés con no más de 23 semanas de gestación, lo cual eleva el riesgo de retinopatía por inmadurez aún cuando el suministro de oxígeno sea el correcto. Remarcó la importancia de la formación de los enfermeros de los servicios de Enfermería Neonatal de todo el país, entre otras cuestiones, para capacitarlos en la función de monitoreo y control, y destacó la importancia del Programa Nacional de Prevención de la Ceguera por Retinopatía del Prematuro, formado a instancias del Ministerio de Salud en base a un grupo colaborativo que trabaja desde 2003 sobre los factores de riesgo. "Argentina, en este sentido, está como la mayoría de América latina: en África los bebés prematuros no sobreviven; en los países más desarrollados sí, pero tienen todo lo necesario en cuento a tecnología y personal capacitado. Aquí los datos difieren mucho según la región, hay mucha inequidad".
Baja visión y sistemas de ayuda óptica. Perla Mayo, docente de educación especial, cuenta la historia de Brenda, quien semanalmente cruzaba la frontera desde el Paraguay hacia Misiones para concurrir a la clase de Braille, y que recién a los 9 años, gracias a un sistema de amplificación óptica, pido ver por primera vez a su mamá, a la que hasta entonces sólo había podido escuchar y tocar: "Le preguntó a su hija qué estaba haciendo en ese momento, y ella le contestó: ‘Estás moviendo la mano’. Su mamá la estaba saludando, pero Brenda no sabía que esa forma de mover la mano significa saludar". Esto se logró un sistema telescópico que amplificaba la imagen captada por la pequeña área de su retina que se encontraba activa.
Fundadora de las asociaciones Bastón Verde y Derecho a Ver, Mayo había observado durante sus primeros años como docente de chicos ciegos, hace ya más de 20 años, que algunos algo podían ver. Contando, por ejemplo, con 1/10 de capacidad visual –a causa de una retinopatía del prematuro de grado 5 sufrida al nacer–, estos recibían la misma educación que chicos completamente ciegos: no conocían los nombres de los colores ni de las formas básicas (línea, cuadrado, redondel) ni las letras del abecedario escritas (en el sistema Braille todo se reduce a puntos en relieve al tacto).
"En el país hay 210 escuelas para chicos ciegos, y en las que visitamos, en 13 provincias, vimos que entre un 60 y un 70 por ciento sufrieron retinopatía del prematuro", estimó. La mayoría, dijo, pueden tener un remanente de visión que no es tenido en cuenta, porque los docentes no disponen de las ayudas ópticas, que en otros países no son una novedad: "Para los chicos con baja visión pueden ser el límite entre ver y no ver, aunque lo importante sería que todos los que los necesitan tengan acceso a ellas".
