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Nuevas evidencias sobre los riesgos de la terapia de reemplazo hormonal
Un estudio sobre más de 16.000 mujeres muestra que aumenta el cáncer de mama y dificulta su detección
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Según las últimas conclusiones del estudio más grande sobre el tema, las mujeres menopáusicas que hayan tomado durante tres o más años una combinación de hormonas llamada Premelle deberían visitar otra vez a sus médicos.
Y esto, al menos, por dos motivos: primero, existe un aumento del riesgo -pequeño, pero aumento al fin- de cáncer de mama; segundo, este cóctel hormonal causa ya a partir del año de uso anomalías en las imágenes radiográficas que dificultan el análisis de las mamografías, y esto puede confundir, asustar y sobre todo demorar posibles diagnósticos tempranos de cáncer mamario, que se cura al detectarse precozmente.
Ayer, en la nueva edición de la revista de la Asociación Médica Americana (Jama, por sus siglas en inglés), se conocieron las últimas conclusiones sobre el Women´s Health Initiative (WHI), un estudio público realizado en los EE.UU. sobre 16.608 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años, que entre 1993 y 1998 fueron tratadas en 40 centros de salud y, divididas en dos grupos, unas recibieron estrógenos equino conjugados (naturales) en combinación con acetato de medroxyprogesterona (sintético), en tanto otras ingirieron un placebo.
En julio del año último, el estudio había sido parcialmente interrumpido luego de que se comprobó que esta combinación hormonal, que en los EE.UU. es muy utilizada, aumentaba leve pero significativamente desde el punto de vista estadístico el riesgo de cáncer de mama, de ataque cardíaco y cerebral y también la formación de coágulos sanguíneos.
Hace dos meses, un nuevo reporte indicó que las hormonas en cuestión (ver infografía) comercializadas en los EE.UU. bajo el nombre de Prempr, tampoco protegían de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias sino que duplicaban el riesgo de sufrir esos problemas.
El tratamiento demostró reducir las fracturas por osteoporosis, mejorar los síntomas de la menopausia (sofocos, cambios de ánimo, trastornos del sueño y sexuales, etc.) y disminuir el riesgo de cáncer de colon.
El estudio, iniciado hace 10 años, ha sido cuestionado por la combinación de hormonas utilizada (hoy se las considera de alta concentración) y por haberse aplicado sobre mujeres mayores, de un promedio de 65 años, una tendencia que cambió.
Un 25% de las norteamericanas menopáusicas toman hormonas, en tanto lo hace un 4% de las argentinas.
Regreso sin gloria
Y así, la terapia de reemplazo hormonal (TRH), después de su hora de gloria, pasaba a ser un recurso al que convenía no entregarse a ciegas.
"Los ginecólogos creíamos que todos los progestágenos, de los que hay distintos tipos, protegían del cáncer. Sí han mostrado proteger el endometrio. Pero ahora vemos que algunos pueden crear problemas sobre la mama y la densidad de ese tejido", explica el doctor David Fusaro, del equipo de Climaterio del hospital Rivadavia y director del Instituto Ginecológico de Buenos Aires (IGBA).
Fusaro lo fundamenta en que el WHI tiene una rama que analiza los resultados de dar sólo estrógenos a mujeres histerectomizadas (sin útero), dado que en esos casos no hace falta el progestágeno para proteger el endometrio, que no está.
"Esa rama del estudio no fue interrumpida, como sí la que combinaba ambas hormonas -afirma Fusaro-. Esto indica que no se comprobaron los riesgos que sí se verificaron al utilizar la medroxyprogesterona . Por eso existe una nueva hipótesis acerca de la posible acción de este tipo de progestágenos sobre enzimas intramamarias. Se cree que indirectamente ciertos progestágenos aumentarían el estrógeno intratisular (dentro de la mama) a través de una mayor conversión de estroma, un estrógeno débil, en estradiol, que tiene gran concentración estrogénica. Y también se cree que algunos progestágenos podrían aumentar fenómenos de proliferación celular."
Sin embargo, tanto Fusaro como el doctor Pedro Figueroa Casas, jefe de la Sección Climaterio del hospital Roque Sáenz Peña, de Rosario, creen que la TRH conserva su utilidad.
"Recomendamos precaución, no prohibición -afirma Figueroa Casas-. Es una opción excelente para tratar los síntomas iniciales de la menopausia. La idea es indicar dosis bajas de hormonas y repetir la mamografía una vez por año. Si existe mayor densidad del tejido mamario, puede interrumpirse el tratamiento un mes y repetir la mamografía. Y si se usan las hormonas del WHI durante más de tres años, el consejo es consultar al médico para discontinuar o bajar las dosis o cambiar de vía de administración."
¿Por qué luego de ese lapso? "Porque fue después de ese tiempo en que hubo un aumento del riesgo de cáncer mamario, que es de 0,8 por mil por año y por mujer, es decir, muy bajo", agrega el médico de Rosario.
Imágenes alteradas
Según el estudio, entre los 3 millones de mujeres que toman TRH en los EE.UU., unas 120.000 tuvieron mamografías alteradas.
El doctor Mario D´Alessandro, director médico del Laboratorio Wyeth, que produce la combinación de hormonas en cuestión, explica que "ni en los EE.UU. ni en Europa este fármaco fue suspendido. Siempre es necesario disponer de dosis más altas, para mujeres obesas o que fuman, por ejemplo. De todos modos, la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) acaba de aprobar una nueva combinación de estrógenos y progestágenos en menores dosis, que es la tendencia actual. También se lanzarán hormonas en minidosis en nuestro país".
D´Alessandro agrega que en la Argentina el período de utilización de hormonas en menopausia no supera los 7 u 8 meses y que la prescripción del Premelle oscila entre el 20 y 30% de los casos. "¿Si hay que suspenderlo? Todo depende del caso -añade-. El impacto que indica el estudio es una mayor dificultad para analizar las mamografías. Pero esto no es de gravedad para la paciente, porque hay otros recursos de diagnóstico, como la ecografía o la tomografía."
Para el doctor Figueroa Casas, el aspecto que más lo preocupa respecto del incremento del cáncer mamario "es que se estudiaron seis índices de pronóstico oncológico, y en tres de estos índices hubo mayor riesgo de las pacientes que habían tomado las hormonas. Si bien el índice más importante, que es el de grado de diferenciación del tumor, fue similar para ambos grupos, en quienes hicieron el reemplazo hormonal hubo mayor número de ganglios linfáticos positivos, que es el segundo índice de agresividad de un cáncer".
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