La polipíldora, o todas las pastillas para el corazón en una

Después de haber sufrido un infarto es muy común que la persona tenga que recibir tratamiento farmacológico con varias drogas, ya que los cardiólogos consideran muy difícil tener controlado el riesgo de sufrir otro infarto con una sola de las mediaciones existentes.

En esta tarea de prevención secundaria –a diferencia de la prevención primaria, que es aquella que cabría a la población sana– se usan antiagregantes plaquetarios, estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinas (ECA) y otros tipos de drogas, en diferentes combinaciones que dependerán de las necesidades y características de cada paciente y del criterio del médico.

Menos del 70% de las personas que tuvieron un infarto agudo de miocardio sobreviven al año si no reciben medicación, y más del 80% sobrevive si es tratado con uno de los tipos de droga mencionados. Pero en la medida en que se combinan esas drogas, la tasa de supervivencia es más alta, a tal punto de que casi todos los pacientes que son tratados con los cuatro tipos de drogas en combinación sobreviven en el año posterior al infarto.

Estos son datos de un estudio clínico –el Mitra, realizado en 1997 sobre 6067 pacientes–, pero en la vida real los tratamientos son menos controlados, y aparece lo que los médicos llaman falta de adherencia.

"Es tan difícil tomar tres pastillas al día, yo creo que es muy humano", reflexionó cuando se le preguntó por qué la adherencia es un problema tan grande el español Valentín Fuster, jefe de Investigación Clínica y Cardiología del Mount Sinai Medical Center de Nueva York, Estados Unidos, y ex presidente de la Federación Mundial del Corazón (WHF, por sus siglas en inglés), en el XVI Congreso Mundial de Cardiología que culminó el miércoles pasado en la Rural de Palermo.

"Cuando el problema no es el acceso a la medicación, la gente no toma las pastillas porque se siente bien", observó.

Ese es el principal motivo por el que se impulsa la polipíldora –polypill, en inglés–, una pastilla de toma diaria que incluye un antiagregante plaquetario (aspirina), una estatina y un inhibidor de la ECA.

Justamente, Fuster anunció en el congreso que se inician los ensayos clínicos –dirigidos por él mismo en España– con esta polipíldora. Incluirán unos 3000 pacientes y no corresponderán a ninguna de las fases conocidas (I, II y III, las requeridas para la aprobación de un nuevo medicamento) porque se trata de drogas suficientemente conocidas y de amplio uso actualmente; lo que se estudiará es su farmacocinética cuando son administradas en una misma píldora, y si efectivamente mejoran los problemas de adherencia.

"Se sabe que estas píldoras trabajan, y lo que falta es comparar la farmacología de cada droga por separado con la que presentan estando juntas", aclaró Fuster.

Medicalizar a la población

Un artículo publicado en la revista British Medical Journal en 2003 hablaba de la polipíldora como una estrategia para reducir en un 80% la enfermedad cardiovascular. Sus argumentos centrales eran la evidencia de que hay una relación inversa entre el número de pastillas que el paciente toma y la adherencia a los tratamientos, el impacto que podría tener en la salud pública una medicación masiva de carácter preventivo y el hecho de que hasta la población sana se beneficia con el control farmacológico de la presión arterial y el colesterol.

También se refirió al tema el doctor Jorge Lerman, jefe de Cardiología del Hospital de Clínicas y presidente del comité organizador del citado congreso. Lerman dijo a este medio que no hay una sino varias polipíldoras en experimentación, de tres hasta seis componentes. "Falta por lo menos un par de años para que tengamos resultados correctos", dijo.

Aunque reconoce las ventajas que una medicación única podría plantear en términos de adherencia, para Lerman "es muy complicado darle a una extensa masa de la población una polipíldora estándar, con la misma dosis de cada uno de los componentes para todos, porque eso puede significar submedicación para algunos pacientes y sobremedicación para otros, y esto lo vemos todos los días en los consultorios".

Otro inconveniente, enumera, es que los pacientes no son todos iguales: asma, diabetes, intolerancia gastrointestinal, son factores que los cardiólogos siempre deben tener en cuenta cundo se decide la mejor combinación para tratar a cada uno.

En su presentación en el congreso, el doctor Lerman advirtió también sobre las dificultades que plantea "tratar de por vida a gente sana asintomática", y "medicalizar a la población y olvidarse de las prácticas de vida sana". Y no sería fácil saber a cuántas personas podría caberle el tratamiento con la polypill, pero en todo caso, dice, "no serían miles, sino millones".

De hecho recordó que un año después del artículo mecionado, un grupo de investigadores publicó en el mismo journal otro trabajo defendiendo la estrategia de la "polymeal", una combinación específica de alimentos –que incluye 150 ml diarios de vino, pescado, chocolate negro, frutas y vegetales, ajo y almendras– y que de ser aplicada masivamente reduciría en un 75% las enfermedades cardiovasculares, sin efectos adversos y sin los problemas que plantea la polipíldora.

Por otra parte, el trabajo de Fuster con la polipíldora, según él mismo anunció, incluye conversaciones con la industria farmacéutica, porque todavía no se sabe qué laboratorios fabricarán la polipíldora en caso de que la administración de medicamentos estadounidense (FDA) apruebe su uso después de todo el proceso de ensayos clínicos. Y también incluye una evaluación de los costos de implementación, especialmente en países de bajos recursos. Hasta ahora llevan invertidos 10 millones de dólares, estimó.

Fuster se manifestó contrario a toda monopolización en la elaboración de la polypill, y remarcó que el proyecto sólo tendría sentido si el costo de la medicación es accesible para todos. Lo cierto es que para ser implementada, se deberán resolver interrogantes que van mucho más allá de que la combinación pruebe su eficacia y su seguridad en los ensayos clínicos que se inician.

Tres diferentes principios de acción

Lo que diferenciaría a la polypill de tantas otras combinaciones de drogas para el tratamiento del aparato cardiovascular que ya existen en el mercado, según lo explicó el doctor Valentín Fuster, es que la combinación de medicamentos no apunta a dominar mejor un factor de riesgo, como podría ser, por ejemplo, la hipertensión arterial, o la diabetes, sino que cada una de las tres drogas actúa con un principio de acción diferente y sobre diferentes mecanismos de aumento del riesgo cardíaco.

La función de la aspirina en cardiología es la de licuar la sangre, evitando que las plaquetas o células de la coagulación se adhieran entre sí, y así prevenir la formación de trombos (coágulos) en las arterias.

Entre los varios efectos de las estatinas están la reducción del colesterol total y el LDL, importante factor de riesgo de aterosclerosis (obstrucción de las arterias por acumulación de materia grasa) y el mejoramiento de la función endotelial. Además son antiagregantes plaquetarios y antiinflamatorios.

Los inhibidores de la enzima convertidora evitan que el organismo produzca angiotensina-2, una molécula vasoconstrictora y tiene acción inflamatoria de los tejidos y coagulante.

Los tres tipos de drogas tienen sobrada eficacia en el tratamiento de los pacientes cardíacos y en la reducción de la mortalidad. Cabe destacar que el español, ex presidente de la Federación Mundial del Corazón, prácticamente descartó el uso de la polipíldora en prevención primara, es decir, para prevenir infartos en personas sanas

Por Marcelo Rodríguez

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