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A modo de un paso a paso para que los países aceleren sus reformas de sus sistemas de atención y rehabilitación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una guía para orientar en el proceso de desinstitucionalización (DI) de las personas que llevan años en hospitales psiquiátricos. “El 50% de los presupuestos destinados a salud mental están atados a instituciones creadas el siglo pasado”, sostuvo Mark van Ommeren, jefe de la Unidad de Salud Mental y Uso de Sustancias de ese organismo internacional.
La guía lanzada por el Día Mundial de la Salud Mental, que se conmemora mañana, es un conjunto de recomendaciones elaboradas a partir de la experiencia de referentes en salud pública e investigación de más de una decena de países, incluida la Argentina. Cuenta con el apoyo de la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH, por su sigla en inglés), Unidos por la Salud Mental Global -que reúne a familiares y pacientes- y la Red por la Acción Global en Salud Mental. El documento sigue a la actualización el año pasado del informe internacional y el atlas sobre salud mental: más de 1000 millones de personas o el 13% de la población del mundo conviven con un padecimiento.
En 127 páginas, laguía establece medidas prácticas para que autoridades sanitarias y responsables de hospitales psiquiátricos implementen la DI: reducir los ingresos y las internaciones prolongadas (más de seis meses) en hospitales especializados, prevenir las reinternaciones, modificar las prácticas para proteger los derechos de las personas y facilitar su salida de la institución y su reinserción en la comunidad. Todo, con una condición: que estén disponibles los apoyos externos necesarios y asegurados con continuidad, incluida la cobertura de prestaciones, en todo momento.
“La DI no puede lograrse únicamente mediante la actuación de los hospitales”, se lee en la guía. El acceso a una vivienda, atención sanitaria, apoyo social, educación y oportunidades laborales, de acuerdo con las necesidades de cada caso son “fundamentales para ayudar a las personas a vivir dignamente en sus comunidades”, continúa, sin olvidar que en ese proceso se garantice la contención a las familias, un reclamo a las autoridades nacionales y provinciales que se intensificó en el país en los últimos años. Hoy, a las 21, de hecho, organizaciones de familiares harán una vigilia con velas en la Plaza de Mayo.
“Las personas no deberían tener que renunciar a su libertad, dignidad o lugar en la comunidad para recibir apoyo continuo de salud mental”, afirmó Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS al difundir la llamada Guía DI. “Los países deben dejar de depender de la atención institucional a largo plazo y acelerar el cambio de inversión presupuestaria de las instituciones hacia una atención de salud mental basada en los derechos y el apoyo en la comunidad”.
La guía define cuidadosamente ese cambio como una “transición planificada” a una red integral de servicios y apoyos de salud mental desde el primer nivel de atención y los hospitales generales.
“La DI no consiste simplemente en dar el alta a los residentes de los hospitales [especializados]. Implica una reforma de todo el sistema que también abarca el rediseño de políticas, leyes y mecanismos de financiación; el desarrollo de nuevos servicios y apoyos de salud mental de base comunitaria; y un cambio de mentalidad y prácticas para valorar el derecho de las personas a la autonomía y a la inclusión social”, define el documento.
En la Argentina, la reforma de los servicios específicos es desigual en las provincias y sigue a la espera de una definición en el Congreso de la actualización de la Ley de Salud Mental a partir del proyecto que envió el Poder Ejecutivo y que, como hace 16 años, cuando se debatió esa norma quedó estancada en las mismos argumentos políticos y divisiones hacia el interior de los profesionales con incumbencia en el manejo de los padecimientos mentales.
¿Son posibles en este contexto los cambios que recomiendan la OMS y la WFMH? Sí, para el psiquiatra Hugo Cohen, exasesor subregional en Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y consultor del equipo especializado en respuesta psicosocial en catástrofes de ese organismo regional. Pero, antes, “hay que lidiar en la Argentina con otros obstáculos”, opinó.
Cohen fue convocado para colaborar en la elaboración de la guía. Fue uno de los tres argentinos que participaron: Sara Ardila Gómez, investigadora adjunta del Consejo Nacional de InvestigacionesCientíficas y Técnicas (Conicet) y doctora en Salud Mental Comunitaria, aportó contenido técnico y estudio de casos de DI, mientras que Marina Fernández, investigadora del Conicet en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA), integra la lista de 59 revisores invitados en representación de universidades, organismos públicos, ONG y redes de salud mental de más de 30 países.
En diálogo con LA NACION, Cohen explicó que la convocatoria fue para reunir experiencias prácticas concretas en procesos de desinstitucionalización en distintos países de todos los continentes. En su caso, compartió la experiencia en 23 países, en algunos por mandato de la OPS, como la transformación de la atención en Río Negro tras el cierre del hospital neuropsiquiátrico de Allen, en 1991, y la apertura de servicios de salud mental en los hospitales generales de las distintas regiones provinciales. Es el caso de estudio incluido en el capítulo sobre la fase de preparación.
Sin embargo, y como se lee en la guía, el psiquiatra afirmó: “No basta con abrir servicios y sacar a las personas de los hospitales psiquiátricos, sino que la transición tiene que ser organizada. Ahora, hay un documento práctico para ayudar a los países a que avancen efectivamente en ese proceso”.
Impulsor en los debates dentro y fuera del Congreso de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental de 2010, Cohen presentó el año pasado un libro con los 13 obstáculos que convirtieron esa norma en “una frustración para los que trabajan en salud y salud mental, los familiares y las personas con padecimiento mental”, definió. Este año, el Gobierno envió un proyecto de ley con cambios que quedó trabado en el Senado.
“Hay que trabajar en prevención, sensibilización de la población, apoyo de familia y capacitación de los docentes. La salud mental requiere, a diferencia de otras especialidades, sistemas cercanos a donde las personas viven, los barrios o las comunas, de acuerdo con cada jurisdicción. Hay que acercar los servicios específicos a esos lugares porque cuanto más cerca están de donde [un paciente] vive, mejor y más rápido será su evolución clínica”, expresó.
El texto de la guía, para el psiquiatra, se ajusta a una frase que recuerda desde hace más de dos décadas. “El ejercicio de la ciudadanía es terapéutico”, citó. Era parte del lema de un encuentro en Milán, en abril de 2002, convocado por la OMS y Cáritas. Un cardenal, Carlo Maria Martini, tuvo lo que Cohen consideró la mejor intervención al aludir, bajo ese concepto, al relato bíblico sobre el hombre de Gerasa que aparece en el Evangelio de Marcos.
“El seguimiento que hace la OMS y sus agencias regionales de las recomendaciones a los países demuestra que la transformación de los sistemas de salud mental basado en hospitales psiquiátricos a otros basados en la comunidad no avanza con la rapidez que debiera en función de los compromisos asumidos por los estados”, expresó.
Uno de los seis anexos con recomendaciones prácticas, incluida la de medir indicadores para evaluar resultados, incluye 10 preguntas sobre la DI. Una enfrenta posiciones en la Argentina: ¿La DI requiere el cierre de los hospitales psiquiátricos?
“Lo que importa no es solo el cierre físico de los edificios, sino si se reduce la atención institucional a largo plazo y se sustituye por servicios que fomenten la autonomía, la inclusión y la vida en comunidad”, indica la respuesta. “Cerrar camas demasiado rápido, sin una planificación adecuada ni alternativas suficientes, puede derivar en situaciones de abandono, falta de vivienda, crisis recurrentes, reingresos hospitalarios o traslados a otras instituciones”, aclara otra respuesta sobre cómo alcanzar el objetivo de modificar el modelo de atención general.
“La guía apunta a que el proceso de DI es diferente para cada persona; no se puede generalizar”, acotó Cohen al respecto. Pero un primer paso es “cerrar la boca de entrada al sistema” con la atención en las guardias de hospitales generales. “Mientras, a la par, se trabaja en las personas que están en los hospitales psiquiátricos con años de internación: deben ser evaluadas una por una, con la estrategia terapéutica y de rehabilitación correspondientes –detalló el psiquiatra sobre lo refrendado por la OMS–. En los países que lo implementaron, se vio que queda un 10% que va a requerir apoyo permanente de 24 horas, con asistencia intensiva y alojamiento.”
Localmente, la fragmentación y la segmentación del sistema de salud complican suelen complicar cualquier transformación. “¡Es caótico! Es muy difícil trabajar en salud con semejante fragmentación”, compartió Cohen. “En Chile, Brasil y Perú, en el campo de la salud mental, sus reformas psiquiátricas coinciden con la transformación de sus sistemas generales de salud. Fueron a un sistema integrado que no garantiza la DI, pero facilita el proceso -continuó-. Quizás, también, reflejo de la fragmentación es que los profesionales no tienen formación en salud pública. Las neurociencias, la farmacoterapia y la psicoterapia cobran efectividad si hay políticas públicas que le dan coherencia en su aplicación.”
