Cómo uno de los cánceres de la sangre con peor pronóstico logró extender la sobrevida a más de 15 años

Hace apenas tres décadas, el diagnóstico de mieloma múltiple implicaba, en promedio, una expectativa de vida de alrededor de dos años. Hoy, esa cifra quedó desactualizada. “La supervivencia global se ha multiplicado tanto que ni siquiera sabemos qué estimación darles ahora a los pacientes”, afirma la hematóloga experta española Paula Rodríguez Otero, profesora del Departamento de Clínica de la Universidad de Navarra y líder del programa de ensayos clínicos e inmunoterapia en mieloma bajo la dirección del reconocido investigador Jesús San Miguel.

El mieloma múltiple es un cáncer de la sangre que afecta a las células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco que produce anticuerpos y que reside en la médula ósea. Cuando estas células se transforman en tumorales, proliferan de manera descontrolada y alteran el equilibrio normal del organismo. Se trata de una enfermedad poco frecuente, pero de alto impacto: en la Argentina se estiman alrededor de 1300 nuevos casos por año, lo que equivale a un promedio de tres o cuatro diagnósticos por día. Su incidencia aumenta con la edad, con un pico entre los 50 y los 70 años.

Aunque continúa siendo incurable y la mayoría de los pacientes termina desarrollando resistencia a las terapias, el panorama cambió de manera radical. “Hemos pasado de la quimioterapia clásica, con todos los efectos secundarios que eso supone, a terapias dirigidas e inmunoterapia que se toleran mucho mejor y mejoran enormemente la calidad de vida”, explica Rodríguez Otero, quien visitó Buenos Aires la semana pasada para intercambiar experiencias con colegas locales y conversó con LA NACION.

La revolución terapéutica no solo prolongó la supervivencia, sino que modificó la forma de pensar la enfermedad. Hoy ya no se trata únicamente de frenar la progresión, sino de alcanzar respuestas profundas y duraderas. En pacientes que décadas atrás apenas respondían al tratamiento, las inmunoterapias actuales logran tasas de respuesta global de hasta el 65% incluso en contextos de recaída refractaria.

“Durante años el mieloma fue sinónimo de recaída constante. Hoy estamos empezando a hablar, en algunos pacientes, de la posibilidad de curación en el futuro”, señala la especialista. El desafío ahora es llevar las terapias más innovadoras a fases más tempranas de la enfermedad y definir cuánto tiempo deben administrarse.

—¿Qué es el mieloma múltiple y por qué suele demorarse su diagnóstico?

—El mieloma múltiple es un tumor maligno de la médula ósea en el que la célula tumoral es la célula plasmática, que es la encargada de producir anticuerpos. En los pacientes con mieloma, esa célula se altera y empieza a proliferar de forma descontrolada. Esa proliferación produce proteínas anómalas y puede generar daño en distintos órganos, especialmente en hueso, riñón y médula ósea. Es una enfermedad con mucha variabilidad clínica. Hay pacientes que debutan con dolor óseo, otros con anemia, insuficiencia renal o infecciones repetidas. Esa heterogeneidad puede llevar a retrasos diagnósticos y a que algunos pacientes lleguen con enfermedad avanzada. Pero también es cierto que hoy contamos con mejores herramientas diagnósticas, tanto en laboratorio como en estudios de imagen y genética, que permiten identificar la enfermedad en etapas más precoces.

—Cuando usted empezó en este campo, el pronóstico era muy diferente. ¿Qué cambió en términos reales para los pacientes?

—Cambió de manera radical. En los años 80 la mediana de supervivencia era de aproximadamente dos años. Hoy utilizamos combinaciones terapéuticas que pueden mantener la enfermedad controlada durante 15 o 17 años antes de una recaída. Eso es un cambio enorme. Además, no solo hablamos de vivir más tiempo, sino de vivir mejor. Hemos pasado de la quimioterapia clásica, con toxicidades importantes, a terapias dirigidas e inmunoterapia que se toleran mucho mejor. El paciente puede mantener una vida más activa, con menos hospitalizaciones y menos efectos adversos severos. También mejoró mucho el soporte clínico: profilaxis antibiótica, nuevas vacunas y mayor especialización en el manejo de complicaciones.

—Usted lidera ensayos clínicos en inmunoterapia. ¿Qué implica que un tratamiento esté en fase 3?

—Implica que ese fármaco ya demostró en fases previas que es seguro y eficaz. En fase 3 lo que evaluamos es si, además de ser eficaz, es mejor que el tratamiento estándar disponible. Son ensayos randomizados, donde los pacientes se asignan de forma aleatoria a distintas ramas, siempre comparando contra lo mejor que existe en ese momento. Eso significa que el fármaco ya tiene un recorrido sólido detrás. En mieloma hay actualmente muchos ensayos en fase avanzada con nuevas inmunoterapias, especialmente CAR-T y anticuerpos biespecíficos, que están empezando a utilizarse en líneas más tempranas de tratamiento.

—¿Cómo funcionan concretamente estas terapias innovadoras?

—Los anticuerpos monoclonales son la forma más sencilla de inmunoterapia. Se unen a un antígeno [en general una proteína] que expresa la célula tumoral —en mieloma, el más utilizado es CD38— y desencadenan mecanismos que conducen a su destrucción. Las terapias CAR-T y los anticuerpos biespecíficos funcionan a través del sistema inmune del paciente. En CAR-T, extraemos linfocitos T del paciente, los modificamos genéticamente para que reconozcan la célula del mieloma y los reinfundimos para que la eliminen. En los anticuerpos biespecíficos, utilizamos una molécula que actúa como puente entre el linfocito T y la célula tumoral, acercándolos para que el sistema inmune pueda atacar con precisión. Estas estrategias han logrado tasas de respuesta global de hasta el 65% en pacientes que antes tenían respuestas muy bajas y de corta duración.

—Cuando se habla de inmunoterapia, muchos piensan en una cura. ¿Estamos cerca de eso?

—Hoy no son tratamientos definitivos, pero sí son plataformas terapéuticas que pueden aumentar la proporción de pacientes que se curen en el futuro, especialmente si se utilizan en fases más tempranas de la enfermedad. Actualmente se emplean en pacientes recaídos o refractarios y aun así vemos respuestas profundas y prolongadas. A medida que podamos utilizarlas antes y sostener respuestas completas en el tiempo, es posible que empecemos a hablar de curación en un grupo significativo de pacientes, algo que hace pocos años era impensable.

—¿Estamos avanzando hacia una medicina personalizada en mieloma?

—Claramente sí. Hoy podemos estudiar en profundidad las alteraciones genéticas y moleculares del paciente al momento del diagnóstico. Identificamos mutaciones y marcadores de riesgo que nos permiten adaptar mejor el tratamiento. No todos los pacientes reciben lo mismo; elegimos terapias según su perfil biológico, y eso mejora los resultados.

—¿Cuáles son los grandes desafíos que quedan por resolver?

—Seguimos teniendo poblaciones de alto riesgo que representan un reto, como pacientes con enfermedad extramedular o múltiples alteraciones genéticas adversas. Además, ahora que logramos respuestas más profundas y duraderas, surge una nueva pregunta científica: ¿cuándo parar el tratamiento? ¿Cuánto tiempo es necesario? ¿En qué pacientes podemos suspenderlo sin riesgo? Esa será la próxima gran etapa de investigación en mieloma. Y, por supuesto, continuar mejorando el diagnóstico precoz seguirá siendo clave para ofrecer mejores opciones terapéuticas.

Por Alejandro Horvat

• Cáncer

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